2017年2月1日17時40分，杭錦發(fā)電公司在處理#2啟動鍋爐落煤管堵煤吋，發(fā)生一起人身死亡事故，現將事故情況通報如下。

一、事故經過

2017年2月1日，杭錦發(fā)電公司#2啟動鍋爐運行給廠內供熱，因燃煤結塊嚴重，多次出現落煤管堵塞現象，每次都經運行人員敲打處理疏通。14時30分，#2啟動鍋爐右側落煤管再次發(fā)生堵煤，經運行人員敲打處理效果不明顯，隨后因#2啟動鍋爐撈渣機銷子脫落，于14時50分壓火停爐，同時啟動#1啟動鍋爐運行，并通知山東四方安裝工程有限公司檢修人員處理。16:00時，#2啟動鍋爐撈渣機銷子脫落故障處理完畢。18:00時，關閉#2啟動鍋爐落煤管下插板,處理堵煤故障，啟動#2啟動鍋爐，走空下插板下側余煤。19時40分，檢修人員劉某某、池某某割開#2啟動鍋爐右側落煤管，在開口處發(fā)現異物，拖拽后確定為人的手臂，立即組織在場運行人員進行施救，割大落煤管開口，停止#2啟動鍋爐運行，運行值長劉某迅速向值班領導逐級匯報并報警。隨即杭錦發(fā)電公司領導任某某、運行部長陳某某、設備部部長劉某某、副部長魏某、安監(jiān)部辦事員趙某某、杭錦旗安監(jiān)局局長郝某某及旗公安局刑警等陸續(xù)趕到現場進行應急處置，同時匯報集團公司主要領導、分管領導及安全環(huán)保部主任。杭錦發(fā)電公司隨即啟動應急預案，立即召開現場會議，部署救援并配合刑警調查取證工作。23時05分，將死者從落煤管中救出，后由刑警運走。

經事后調查，死者呼某，年齡48歲，杭錦旗獨貴塔拉鎮(zhèn)亞希拉圖嘎查牧民。

二、事故原因分析

(一)據杭錦發(fā)電公司有關人員匯報，死者呼某常年在社會上流浪乞討，杭錦旗獨貴塔拉鎮(zhèn)亞積拉圖嘎查牧民們反映此人患有智障行為(最終以公安機關調査結論為準)，初步分析認為該人擅自進入廠區(qū)啟動鍋爐房，上到15米煤倉入口處，掉落至煤倉內死亡是事件的主要原因。

(二)杭錦發(fā)電公司啟動鍋爐房煤倉入口處設計有安全防護蓋板，運行人員上煤時將安全防護蓋板全部開啟，上煤后也不及時恢復安全防護蓋板，人為造成嚴重安全隱患是這次事件的重要原因。

(三)杭錦發(fā)電公司生產人員巡檢不到位，沒有按照杭錦發(fā)電公司運行部制定的《巡回檢查管理制度》認真巡檢。事后調查，啟動鍋爐房爐本體、除氧器、煤倉入口等重點部位未有巡回檢查記錄。

(四)杭錦發(fā)電公司門禁系統(tǒng)、廠區(qū)圍墻、護欄不完善且不進行廠區(qū)巡邏警衛(wèi)，因此死者呼某何時、何地進入廠區(qū)，無從查證。

(五)杭錦發(fā)電公司春節(jié)前的安全大檢查中未認真對廠區(qū)的圍墻、門禁安保系統(tǒng)進行檢查，使安全檢查流于形式，隱患不能及時排除。

三、事故暴露出的問題

(一)杭錦發(fā)電公司隱患排查治理不徹底，隨意拆除安全設施、不及時恢復。

(二)杭錦發(fā)電公司生產管理的各項規(guī)章制度未能落到實處, 運行部現場巡回檢查、監(jiān)督管理嚴重不到位。

(三)杭錦發(fā)電公司未認真貴徹集團公司下發(fā)的《節(jié)日期間安全生產大檢查的通知》要求，沒有發(fā)現廠區(qū)圍墻、門禁系統(tǒng)、現場防護設施存在的安全隱患。

(四)杭錦發(fā)電公司安全環(huán)保部廠區(qū)安保工作存在管理不到位，玩忽職守現象。

四、防范措施：

(一)各單位要全面排查廠內危險源和危險點，完善各類安全防護設施、警示標識，對于工作時移開的安全防護設施，工作結束后要立即恢復。

(二)杭錦發(fā)電公司兩臺機組現已投入商業(yè)運營，要加強全體員工安全教育，提高安全防范意識;要嚴格執(zhí)行生產各項管理制度，把“二票三制”(工作票、操作票、交接班制、巡回檢查制、設備定期輪換制度)落到實處。

(三)各單位要認真吸取本次事故的教訓，加強對生產現場的安全檢查，加強生產區(qū)域監(jiān)督和監(jiān)控，確保安全隱患整改到位, 不留死角。

(四)杭錦發(fā)電公司立即對全廠圍墻、門禁系統(tǒng)、各生產場所進行全面檢查，對損壞的圍墻加固、修復，廠區(qū)北側運煤道應安裝正式大門并配備門崗;對于生產場所不使用的大門進行上鎖或封閉。 .

(五)杭錦發(fā)電公司應針對廠區(qū)的安?，F狀，有效地實施人防、技防、物防等管理手段，科學合理的分配安保人員，不定時的進行廠區(qū)巡邏。重點場所、關鍵部位應增設監(jiān)控設備;重新制訂安全保衛(wèi)制度，加強保安門衛(wèi)、巡邏值班人員管理與考核。

五、事故責任認定及對責任單位、個人的處理意見

目前杭錦旗公安機關正在組織這起事件的調查，初步認定 “2 ? 1”人身死亡事故是一起非生產安全責任事故。死者呼某未經允許、擅自潛入廠區(qū)造成死亡，對這起事故負主要責任; 由于死者尸體發(fā)現在杭錦發(fā)電公司生產現場，杭錦發(fā)電有限公司安全管理存在嚴重漏洞，應承擔次要責任。

根據集團公司《安全生產工作獎懲規(guī)定》十七條規(guī)定：管理區(qū)域內發(fā)生非主要責任一般以上事故，按照降低一個事故等級進行處理。因此，對杭錦發(fā)電公司及相關責任人按照人身重傷事故進行行政與經濟處罰，處理如下：

(一)杭錦發(fā)電公司安全隱患排查治理不徹底，安全生產制度不落實、生產人員責任不落實、巡檢不到位、廠區(qū)圍墻、門禁系統(tǒng)不完善，以致于外來無業(yè)人員擅自進入生產廠區(qū)沒有人能夠及時發(fā)現制止，導致這起事故發(fā)生，按照集團公司《安全生產工作獎懲規(guī)定》第二十四條第六款規(guī)定，扣罰杭錦發(fā)電公司30萬。

(二)因無法確定死者呼某在啟動鍋爐房內死亡時間， 運行值班人員沒有按規(guī)定認真進行交接班及巡回檢查，也未能及時發(fā)現外來無關人員，因此運行部對本次事故負有直接責任。

(三)運行部鍋爐專工張某某對本專業(yè)、存在安全隱患未及時處理及采取防范措施，未能認真進行現場巡視和監(jiān)督啟鍋運行人員交接班、巡回檢查情況，負專業(yè)管理責任，給予行政記大過處分，處以8000元罰款。

(四)運行部總值長李某某負責鍋爐專業(yè)，對本部門啟動鍋爐房存在安全隱患未及時發(fā)現及整改，未能認真進行現場巡視和監(jiān)督啟鍋運行人員交接班、巡回檢查情況，負部門管理責任，給予李某某行政記大過處分，處以10000元罰款。

(五)運行部副部長付某某、徐某某，對本部門存在的安全隱患未能及時發(fā)現并整改，負部門管理責任，給予行政警告處分，并各處以3000元罰款。

(六)運行黨支部副書記兼安環(huán)部副部長呼某某，對本部門啟動鍋爐房存在的問題未及時發(fā)現及整改，未能認真進行現場巡視和監(jiān)督啟鍋運行人員交接班、巡回檢查情況，現場安全監(jiān)管不到位，負責門管理責任，給予行政記大過處分，處以10000元罰

(七) 運行部部長陳某某，對本部門啟動鍋爐房存在的問題未及時發(fā)現并整改，未能認真進行現場巡視和監(jiān)督啟鍋運行人員交接班、巡回檢查情況，負部門管理責任，給予行政記大過處分, 處以10000元罰款。

(八)安全環(huán)保部辦事員羅某某負責消防、安保職責，對外委保安公司及本廠存在的安保問題未及時發(fā)現并進行整改，負專業(yè)管理責任，給予行政記過處分，處以5000元罰款。

(九)安全環(huán)保部主管王某、辦事員陳某、趙某某在春節(jié)值班期間未能認真進行現場巡視和監(jiān)督啟鍋運行人員交接班、巡回檢查情況，負安全監(jiān)管責任，給予王某、陳某、趙某某行政記過處分，并各處以5000元罰款。‘

(十)首席工程師兼安環(huán)部部長樊某，落實集團公司安全生產工作要求不力，對本廠安全、保衛(wèi)工作監(jiān)督不到位，現場安全隱患整改不徹底、對事故發(fā)生負安全監(jiān)管責任，給予行政記大過處分，處以1000元罰款。

(十一)總工程師裴某某、副總經理任某某作為安全生產負責人，對現場的安全生產管理不到位，落實集團公司安全生產工作要求不力，對啟動鍋爐房隱患未及時處理及采取防范措施，對事故發(fā)生負有領導責任。給予裴某某、任某某行政記過處分，并各處以8000元罰款。

(十二)副總經理云某、紀檢組長呂某某對事故發(fā)生負有領導責任。給予云某、呂某某通報批評處分，并各處以1000元罰款。

(十三)總經理、黨委書記賈某某作為安全生產第一責任人， 履行安全生產領導責任不到位，對事故發(fā)生負有領導責任，給予賈某某行政警告處分，處以5000元罰款。