1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)慢性發(fā)作性咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀;注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過敏史、家族史等。

　　2)查體要點(diǎn)：根據(jù)疾病的程度不同，體征有很大差異。體檢時(shí)應(yīng)注意肺部聽診，注意肺部有無(wú)濕、干啰音，有無(wú)肺氣腫的相關(guān)體征(如桶狀胸、肋間隙飽滿、心濁音界縮小或消失、呼吸音減弱、肝濁音界下降等)。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：一般根據(jù)病史和癥狀即可作出診斷。對(duì)于不提供病史或病史不可靠者，需有明確的客觀檢查依據(jù)。胸部X線檢查可見肺紋理增粗，合并肺氣腫后可見肺過度充氣表現(xiàn)，如胸廓飽滿、肋間隙增寬、膈肌位置下移、兩肺透明度增高，可作出診斷。必要時(shí)可做肺功能檢查，以進(jìn)一步確診。

　　5.2.2 阻塞性肺氣腫

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯痰、進(jìn)行性呼吸困難等癥狀;注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過敏史、家族史等。

　　2)查體要點(diǎn)：主要特點(diǎn)為桶狀胸、肋間隙飽滿、心濁音界縮小或消失、呼吸音減弱、肝濁音界下降等。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：胸部X線檢查可見肺過度充氣表現(xiàn)，如胸廓飽滿、肋間隙增寬、膈肌位置下移、兩肺透亮度增高等。一般根據(jù)胸部X線檢查即可明確診斷。

　　5.2.3 支氣管擴(kuò)張

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)慢性咳嗽、咯膿痰、咯血、胸痛史，有無(wú)發(fā)熱、盜汗等癥狀;注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過敏史、家族史等。

　　2)查體要點(diǎn)：聽診注意有無(wú)濕啰音，觀察有無(wú)杵狀指(趾)、貧血等體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：胸部X線檢查可見肺紋理增多、增粗、卷發(fā)征、液平面、肺不張等。一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和胸部X線檢查即可診斷。必要時(shí)可做CT等檢查，以進(jìn)一步確診。

　　5.2.4 支氣管哮喘

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、氣急或咳嗽史;注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過敏史、家族史等。部分患者在病情穩(wěn)定期可無(wú)陽(yáng)性體征，普通X線胸片常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，病史可能是唯一診斷依據(jù)，體檢中遇可疑病例應(yīng)認(rèn)真詢問。

　　2)查體要點(diǎn)：發(fā)作期內(nèi)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng);未發(fā)作期可無(wú)陽(yáng)性體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)即可診斷。必要時(shí)可進(jìn)行其他相關(guān)檢查，以進(jìn)一步確診。

　　5.3 注意事項(xiàng)

　　5.3.1 關(guān)于慢性阻塞性肺病(COPD)：COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)。本病呈進(jìn)行性發(fā)展，氣流受限不完全可逆，最終將導(dǎo)致呼吸功能受損，故不合格。對(duì)可疑病例可進(jìn)一步做肺功能檢查，明確診斷和結(jié)論。

　　5.3.2 《標(biāo)準(zhǔn)》條款中所列出的疾病隨病程進(jìn)展均嚴(yán)重影響呼吸功能。凡影響呼吸功能的嚴(yán)重肺部疾病，如矽肺、結(jié)節(jié)病、肺纖維化等，也應(yīng)同樣處理，作不合格結(jié)論。

　　6 關(guān)于胃腸疾病

　　第六條 嚴(yán)重慢性胃、腸疾病，不合格。胃潰瘍或十二指腸潰瘍已愈合，1年內(nèi)無(wú)出血史，1年以上無(wú)癥狀者，合格;胃次全切除術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者，合格。

　　6.1 條文解釋

　　胃腸是消化系統(tǒng)的一部分，本條款所指的胃腸疾病主要包括食管疾病、胃十二指腸疾病、小腸疾病和結(jié)腸疾病。食管疾病常見病種有反流性食管炎、食管癌，胃十二指腸疾病常見病種有慢性胃炎(淺表性胃炎、萎縮性胃炎等)、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃癌等，小腸疾病常見病種有腸結(jié)核、Crohn病等，結(jié)腸疾病常見病種有潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等。

　　胃腸疾病主要癥狀有厭食、食欲不振、吞咽困難、腹痛、反酸、燒心、呃逆、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹部包塊、腹瀉或便秘、里急后重、嘔血、便血等，疾病嚴(yán)重或伴有其他并發(fā)癥時(shí)，還可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、消瘦、失眠、多汗、煩躁不安等全身癥狀。作為體檢，病史在胃腸疾病的診斷中占有重要地位，受檢者必須如實(shí)反映病史，否則按有關(guān)規(guī)定處理;體檢醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問病史，全面查體，必要時(shí)提出合理和可能進(jìn)行的進(jìn)一步檢查，力求明確診斷，以便作出合格與否的結(jié)論。

　　本條款規(guī)定嚴(yán)重慢性胃腸疾病不合格。關(guān)于“嚴(yán)重”二字的含義，主要指以下幾種情況：①癥狀反復(fù)發(fā)作或遷延不愈者;②需長(zhǎng)期藥物治療，否則不能維持正常生活或工作者;③現(xiàn)有或近期內(nèi)曾發(fā)生過嚴(yán)重并發(fā)癥(如消化道梗阻、出血、貧血、穿孔、營(yíng)養(yǎng)不良、其他器官損害等)者;④病情進(jìn)行性加重、惡性變(癌變)可能性大或已癌變者。存在上述任何一種情況，都很難為國(guó)家正常、長(zhǎng)久地工作，影響履行崗位職責(zé)，應(yīng)視為嚴(yán)重慢性胃腸疾病，作不合格結(jié)論。無(wú)上述“嚴(yán)重”情況的慢性胃腸疾病，偶需服藥但不影響日常生活和工作者，應(yīng)作合格結(jié)論。常見慢性胃腸疾病結(jié)論的具體掌握，可參見下面的診斷要點(diǎn)。

　　“胃潰瘍或十二指腸潰瘍已愈合，1年內(nèi)無(wú)出血史，1年以上無(wú)癥狀者，合格”的含義：消化性潰瘍?cè)诓环幥艺９ぷ髫?fù)荷的情況下，癥狀未再出現(xiàn)，無(wú)消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生，持續(xù)穩(wěn)定1年以上者，合格。

　　“胃次全切除術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者，合格”的含義：這里的“胃次全切除術(shù)”專指因胃或十二指腸潰瘍而進(jìn)行的手術(shù);“術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥”主要是指嚴(yán)重術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括傾倒綜合征、餐后低血糖征、慢性輸入襻綜合征、吻合口潰瘍、殘胃癌、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等。凡因胃或十二指腸潰瘍而行胃次全切除手術(shù)治療者，至少應(yīng)觀察1年，此間無(wú)癥狀出現(xiàn)，無(wú)上述并發(fā)癥，全身一般情況良好，方能作出合格結(jié)論。

　　6.2 診斷要點(diǎn)

　　胃腸疾病種類繁多，現(xiàn)僅就較為常見者簡(jiǎn)述如下：

　　6.2.1 食管癌

　　1)病史詢問要點(diǎn)：早期癥狀存在個(gè)體差異。注意詢問有無(wú)吞咽時(shí)胸骨后不適、燒灼感或疼痛，食物通過時(shí)有無(wú)滯留感和梗阻感，有無(wú)進(jìn)行性吞咽困難、食物反流等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：本病早、中期無(wú)特殊體征;晚期可有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血等表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：遇可疑病例，必要時(shí)可做食管鋇餐造影或胃鏡檢查，不難診斷。

　　本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　6.2.2 食管裂孔疝 是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)經(jīng)正常橫膈上的食管裂孔凸入胸腔，其臨床表現(xiàn)多與并發(fā)的反流性食管炎有關(guān)。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)胸骨后燒灼感或隱痛、反胃，吞咽后有無(wú)食物停滯感，有無(wú)反酸、噯氣、腹脹;重者可有貧血、心悸、咳嗽、發(fā)紺等表現(xiàn)，還可并發(fā)食管炎、食管潰瘍和狹窄、上消化道出血、癌變等病變，而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：無(wú)并發(fā)癥時(shí)無(wú)特殊體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：X線鋇餐造影多可診斷，必要時(shí)可作內(nèi)鏡檢查。

　　癥狀較重、治療效果差或有并發(fā)癥者，不合格;癥狀輕微、不治療能正常工作者，合格。

　　6.2.3 反流性食管炎 是指胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管黏膜炎性病變，嚴(yán)重者可并發(fā)食管狹窄、出血、穿孔等。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)反酸、燒心(飯后1～2 h多見)，有無(wú)胸骨后、劍突下痛并向肩、背、上肢、頸項(xiàng)部放射，有無(wú)吞咽困難、反胃等。本病可并發(fā)貧血(急、慢性出血而致)、聲帶炎、咳嗽、哮喘等，甚至以并發(fā)癥為首發(fā)的主要癥狀。

　　進(jìn)食酒精類飲料、甜食、濃茶、冷水等易誘發(fā)，彎腰前傾、腹部用力等使腹壓升高的特定體位也可誘發(fā)癥狀，為本病的特點(diǎn)。

　　2)查體要點(diǎn)：無(wú)并發(fā)癥時(shí)無(wú)特殊體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：X線鋇餐造影檢查對(duì)本病有臨床診斷價(jià)值;胃鏡可直視炎癥的范圍及程度。

　　癥狀輕、不治療能正常生活工作、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(如貧血、聲帶炎、哮喘等)者，合格;否則作不合格結(jié)論。

　　注意：本病易誤診為心絞痛，臨床上本病約50%曾被誤診為心絞痛，須注意鑒別。同時(shí)應(yīng)注意勿漏診食管癌。

　　6.2.4 慢性胃炎 指多種原因引起的胃黏膜的慢性炎癥性病變，主要分為淺表性胃炎和萎縮性胃炎兩種，發(fā)病率隨年齡而增加。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：慢性胃炎缺乏特異性癥狀，通常表現(xiàn)為上腹隱痛、食欲減退、腹脹、反酸等，應(yīng)注意詢問以往檢查、診斷及治療經(jīng)過。

　　2)查體要點(diǎn)：一般無(wú)特異表現(xiàn)。萎縮性胃炎可有貧血貌、消瘦、舌炎等。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：本病診斷一般需根據(jù)病史(包括既往診治經(jīng)過及有關(guān)證據(jù))，必要時(shí)可作內(nèi)鏡檢查。

　　癥狀輕、不常服藥能正常生活和工作者，合格;癥狀重，需經(jīng)常服藥，影響日常工作和生活，或伴有貧血、體質(zhì)較差者，不合格。

　　6.2.5 消化性潰瘍

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的上腹痛(餐后痛、夜間痛、饑餓樣痛、燒灼痛、鈍痛等)、反酸、惡心、嘔吐等癥狀;發(fā)作季節(jié)性(本病春秋季多發(fā))，誘發(fā)因素，發(fā)作規(guī)律(與飲食的時(shí)間關(guān)系);有無(wú)上消化道出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥病史及診治經(jīng)過。

　　2)查體要點(diǎn)：除可有上腹部壓痛外，一般無(wú)特殊體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：若有典型病史，基本可作出初步診斷，但應(yīng)建議做上消化道造影或內(nèi)鏡檢查。

　　本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　6.2.6 胃癌 是最常見的惡性腫瘤之一，占消化道癌瘤死亡的首位。一經(jīng)診斷，不合格。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：早期病例多無(wú)癥狀，或有上腹不適、反酸、噯氣等非特異性癥狀;中、晚期可有乏力、消瘦、貧血等慢性消耗性表現(xiàn)，或上消化道出血、梗阻等并發(fā)癥表現(xiàn)。

　　2)查體要點(diǎn)：早期病例多無(wú)特殊體征，中晚期可出現(xiàn)上腹部包塊、貧血、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：凡出現(xiàn)1個(gè)月以上不明原因的中上腹無(wú)規(guī)律不適、疼痛，伴消瘦、食欲下降者，既往曾確診過萎縮性胃炎或胃潰瘍且久治不愈或復(fù)發(fā)加重者，胃次全切除術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)者，出現(xiàn)不明原因消瘦、乏力伴上消化道非特異性癥狀或便潛血反復(fù)陽(yáng)性者，均應(yīng)建議進(jìn)一步進(jìn)行胃鏡及病理學(xué)檢查，以明確診斷。

　　6.2.7 Crohn病 是一種原因不明、好發(fā)于回腸末段和鄰近結(jié)腸的增殖性炎癥性病變，多發(fā)生在青壯年，反復(fù)發(fā)作，難以治愈，預(yù)后差。一經(jīng)診斷，不合格。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：起病經(jīng)過，病程情況，是否逐年進(jìn)展加重;有無(wú)慢性腹瀉、右下腹痛;有無(wú)發(fā)熱等伴隨癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：有無(wú)右下腹壓痛、腹部包塊等體征;注意有無(wú)貧血、關(guān)節(jié)炎、皮疹、虹膜炎等腸外表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：本病診斷主要依據(jù)典型病史，若體檢中發(fā)現(xiàn)可疑體征如腹部包塊，可作進(jìn)一步有關(guān)檢查，如X線造影、內(nèi)鏡檢查等。

　　6.2.8 潰瘍性結(jié)腸炎 是一種原因不明的慢性結(jié)直腸炎癥性疾病，臨床上以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重為主要表現(xiàn)，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，常嚴(yán)重影響正常生活和工作，可出現(xiàn)梗阻、大出血、中毒性巨結(jié)腸、癌變等并發(fā)癥，有一定致死率。一經(jīng)診斷，不合格。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：起病經(jīng)過，既往發(fā)作治療情況;有無(wú)慢性腹瀉、陣發(fā)性下腹痛及里急后重;是否伴隨發(fā)熱、體重下降等表現(xiàn)。

　　2)查體要點(diǎn)：本病緩解期可無(wú)特殊陽(yáng)性體征;急性期可有脈速、發(fā)熱、左下腹或全腹壓痛，有時(shí)可觸及到變硬的腸管，腸鳴亢進(jìn)，直腸指診可有觸痛、指套染血。注意有無(wú)貧血、關(guān)節(jié)炎、皮疹、虹膜炎等腸外表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：本病臨床診斷主要依據(jù)典型病史，可疑病例可作X線鋇灌腸造影或腸鏡等有關(guān)檢查。

　　6.2.9 大腸癌 結(jié)腸癌、直腸癌統(tǒng)稱為大腸癌，是消化道常見的惡性腫瘤之一。大腸癌生長(zhǎng)緩慢，早期多無(wú)癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已是中晚期，影響預(yù)后。一經(jīng)診斷，不合格。

　　體檢中直腸癌多可通過肛診檢查發(fā)現(xiàn)，可參閱本篇第8.2.1.4節(jié)的有關(guān)內(nèi)容;本節(jié)僅就結(jié)腸癌的診斷簡(jiǎn)述如下：

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)排便習(xí)慣改變和便性狀改變，有無(wú)便血、腹痛等。

　　2)查體要點(diǎn)：早中期一般無(wú)特殊體征;晚期可出現(xiàn)腹部腫塊、貧血、體重減輕等表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例可做X線鋇灌腸造影或結(jié)腸鏡等有關(guān)檢查，以進(jìn)一步確診。

　　6.2.10 其他疾病 有些嚴(yán)重慢性消化系統(tǒng)疾病，如慢性胰腺炎、腸道血管病變等，因其人群患病率低，或40歲以下青年人群中少見，故在此不逐一詳述，如若發(fā)現(xiàn)，按《標(biāo)準(zhǔn)》第二十一條有關(guān)規(guī)定處理。

　　6.3 注意事項(xiàng)

　　6.3.1 急性胃腸疾病患者，禁止參加體檢。急性胃腸疾病治愈已1個(gè)月以上、肯定無(wú)傳染性、體力已恢復(fù)、病因已祛除者，可參加體檢。

　　6.3.2 對(duì)偶有消化系統(tǒng)癥狀、病情很輕、不治療能夠正常生活和工作，在本次體檢中未發(fā)現(xiàn)異常體征且常規(guī)輔助檢查結(jié)果正常者，作合格結(jié)論，不必作內(nèi)鏡等特殊檢查。

　　7 關(guān)于肝炎

　　第七條 各種急慢性肝炎，不合格。乙肝病原攜帶者，經(jīng)檢查排除肝炎的，合格。

　　7.1 條文解釋

　　肝臟和人體其他部位一樣，也可以因?yàn)楦鞣N原因而有炎癥、腫大、疼痛及肝細(xì)胞壞死，表現(xiàn)在肝臟生化檢查上就是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平顯著升高。引起肝炎的病因很多，臨床上最常見的是由肝炎病毒引起的病毒性肝炎(通常所說(shuō)的肝炎一般即是指病毒性肝炎)，此外還有酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病等多種類型。肝炎對(duì)人體健康危害很大，特別是病毒性肝炎已被列為法定乙類傳染病，后期有可能發(fā)展成為肝硬化，因此，各種類型的現(xiàn)癥肝炎患者，無(wú)論是急性或慢性，一經(jīng)診斷，均作不合格結(jié)論。

　　7.1.1 病毒性肝炎 是由肝炎病毒引起的常見傳染病，具有傳染性較強(qiáng)、流行面廣泛、發(fā)病率高等特點(diǎn)。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大及肝細(xì)胞損害，部分患者可有黃疸、發(fā)熱。按致病病毒的不同，病毒性肝炎可分為多種類型，目前國(guó)際上公認(rèn)的病毒性肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎等5種。其中甲型、戊型肝炎臨床上多表現(xiàn)為急性經(jīng)過，屬于自限性疾病，經(jīng)過治療多數(shù)患者在3～6個(gè)月恢復(fù)，一般不轉(zhuǎn)為慢性肝炎;而乙型、丙型和丁型肝炎易演變成為慢性，少數(shù)可發(fā)展為肝炎后肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過。慢性乙型、丙型肝炎與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。

　　1)急性肝炎：近期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性乏力、食欲減退、惡心等消化道癥狀，部分伴有黃疸，多有肝區(qū)叩痛、壓痛及肝臟腫大等表現(xiàn)，血清ALT升高，病程在6個(gè)月以內(nèi)。

　　2)慢性肝炎：急性肝炎病程遷延不愈，或既往有肝炎病毒攜帶史，目前有肝炎癥狀、體征或肝臟生化檢查異常，間斷或持續(xù)6個(gè)月以上。大部分患者無(wú)急性肝炎病史，系因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟生化異常，通過進(jìn)一步檢查才確診為肝炎的。因病情程度不同臨床表現(xiàn)各異，輕者可無(wú)癥狀，或僅有輕微的乏力、食欲不振、肝區(qū)不適或隱痛等癥狀;重者肝臟多腫大，肝臟生化檢查持續(xù)異?；蛴忻黠@波動(dòng)，部分患者有肝病面容、脾腫大、肝掌、蜘蛛痣等體征，還可出現(xiàn)肝外多臟器損害的癥狀，其中以關(guān)節(jié)炎和慢性腎炎多見。

　　7.1.2 乙型肝炎病原攜帶者 是指乙型肝炎表面抗原(HBsAg)持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上，無(wú)肝病相關(guān)癥狀與體征，血清ALT、AST水平基本正常的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者。依據(jù)衛(wèi)生部《病毒性肝炎防治方案》有關(guān)規(guī)定，這類攜帶者不屬于乙型肝炎患者，不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎患者處理，對(duì)于一般職位的公務(wù)員，應(yīng)視為體檢合格。

　　關(guān)于乙型肝炎大、小三陽(yáng)：HBsAg、HBeAg及抗-HBc陽(yáng)性，俗稱大三陽(yáng);HBsAg、抗HBe及抗-HBc陽(yáng)性，俗稱小三陽(yáng)。大、小三陽(yáng)只是提示體內(nèi)HBV復(fù)制活躍與否以及HBV的變異情況，并不代表肝臟的炎癥和損害，判斷肝臟是否損害及其程度主要根據(jù)肝臟生化檢查結(jié)果。單純大、小三陽(yáng)而無(wú)肝臟生化異常者不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎患者對(duì)待，而應(yīng)按乙型肝炎病原攜帶者對(duì)待，作合格結(jié)論。

　　7.1.3 其他肝炎 包括酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遺傳代謝性肝病、不明原因的慢性肝炎等，簡(jiǎn)述如下：

　　1)酒精性肝炎：由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟損害。除酒精本身可直接損害肝細(xì)胞外，酒精的代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝細(xì)胞也有明顯毒性作用，因而導(dǎo)致肝細(xì)胞變性及壞死，并進(jìn)而發(fā)生纖維化，嚴(yán)重者可因反復(fù)肝炎發(fā)作導(dǎo)致肝硬化。在臨床上，酒精性肝炎可分為3個(gè)階段，即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化，它們可單獨(dú)存在或同時(shí)并存。

　　2)藥物性肝炎：肝臟是藥物濃集、轉(zhuǎn)化、代謝的重要器官，大多數(shù)藥物在肝內(nèi)通過生物轉(zhuǎn)化而清除，但臨床上某些藥物會(huì)損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死及肝臟生化檢查異常，引起急性或慢性藥物性肝炎，如異煙肼、利福平、磺胺類等。藥物導(dǎo)致的肝細(xì)胞損傷可分為兩大類，一類是劑量依賴性損傷，即藥物要達(dá)到某一高劑量時(shí)才會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，如酒精性肝炎;另一類是過敏性藥物中毒，即個(gè)體對(duì)某些藥物會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)，一旦服用這些藥物(與劑量大小無(wú)關(guān))便可引發(fā)肝細(xì)胞損傷，這類患者多數(shù)伴隨其他相關(guān)過敏性表現(xiàn)，如急性蕁麻疹、血液中嗜酸粒細(xì)胞增多等。

　　3)自身免疫性肝炎：本病主要見于中青年女性，起病大多隱匿或緩慢，臨床表現(xiàn)與慢性乙型肝炎相似。輕者癥狀多不明顯，僅出現(xiàn)肝臟生化檢查異常;重者可出現(xiàn)乏力、黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，后期常發(fā)展成為肝硬化，常伴有肝外系統(tǒng)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。

　　4)缺血性肝炎：缺血性肝炎是由于各種相關(guān)原發(fā)疾病造成的肝細(xì)胞繼發(fā)性損害，如心血管疾病導(dǎo)致心臟衰竭，靜脈血液無(wú)法回流心臟而滯留在肝臟，導(dǎo)致肝臟發(fā)生充血腫大、肝細(xì)胞變性壞死及肝臟生化檢查異常。

　　5)遺傳代謝性肝?。褐高z傳代謝障礙所致的一組疾病。其共同特點(diǎn)是具有某種代謝障礙，病變累及肝臟同時(shí)累及其他臟器和組織，故臨床表現(xiàn)除有肝腫大及肝功能損害外，同時(shí)伴有受損器官、組織的相應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常。如肝豆?fàn)詈俗冃?、血卟啉病、糖原累積癥、肝淀粉樣變等。

　　6)不明原因的慢性肝炎：不是一種特定類型的肝炎，僅指目前病因、病史不明的一些肝炎的統(tǒng)稱。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這些疾病將會(huì)找出特定的病因而逐漸減少。據(jù)估計(jì)，這類肝炎中約四分之一為病毒所致。

　　7.2 診斷要點(diǎn)

　　7.2.1 病毒性肝炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：重點(diǎn)了解流行病學(xué)資料，包括發(fā)病季節(jié)性，有無(wú)與肝炎患者密切接觸史(同吃、同住、同生活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物)，家族中有無(wú)肝炎患者，輸血及各種手術(shù)史;有無(wú)肝炎病史或病原攜帶史，有無(wú)典型的肝炎相關(guān)癥狀(全身乏力、食欲不振、肝區(qū)脹痛、黃疸等)，有無(wú)肝臟生化檢查異常史等。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無(wú)肝臟腫大、壓痛、肝區(qū)叩擊痛及黃疸，有無(wú)肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大等體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　⑴肝臟生化：常規(guī)檢測(cè)ALT及AST，這兩種酶在肝炎潛伏期、發(fā)病初期均可升高，有助于早期診斷。

　?、聘共緽超：病毒性肝炎的聲像圖往往呈彌漫性肝病表現(xiàn)，但藥物性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、各種代謝性疾病所致的肝病等也可呈彌漫性改變，在聲像圖上很難鑒別，因此，必須結(jié)合臨床和其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

　　彌漫性肝病聲像圖表現(xiàn)：急性期特點(diǎn)為肝臟腫大，肝實(shí)質(zhì)回聲偏低，光點(diǎn)稀疏，部分患者可出現(xiàn)膽系改變，出現(xiàn)膽囊壁增厚，黏膜水腫呈低回聲。遷延性者呈肝臟增大，肝回聲增強(qiáng)，不均，光點(diǎn)粗大，可伴脾臟增大或/和門靜脈內(nèi)徑增寬。

　?、遣≡瓕W(xué)檢查：即檢測(cè)血清中各型肝炎病毒標(biāo)志物。體檢中雖不作為常規(guī)篩查項(xiàng)目，但對(duì)所有肝炎疑似病例仍需進(jìn)一步做病原學(xué)檢查，其中HBsAg應(yīng)作為首選的進(jìn)一步檢測(cè)項(xiàng)目，并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)方法，必要時(shí)還可進(jìn)一步檢測(cè)甲型、丙型及戊型肝炎病毒標(biāo)志物，以明確診斷。

　　肝炎疑似病例：肝臟生化檢查輕度異常(血清ALT或AST增高不超過參考值上限1倍)或腹部B超檢查陽(yáng)性者。

　　確診各種肝炎病毒感染的血清學(xué)標(biāo)志：甲型肝炎，抗HAV-IgM陽(yáng)性;乙型肝炎，HBsAg陽(yáng)性;丙型肝炎，抗HCV陽(yáng)性;戊型肝炎，抗HEV陽(yáng)性。

　　⑷肝炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　?、傺錋LT或AST增高超過參考值上限1倍，經(jīng)復(fù)查仍無(wú)下降。

　?、谘錋LT或AST增高不超過參考值上限1倍但伴有病原學(xué)或B超檢查中任一項(xiàng)陽(yáng)性。

　?、垩錋LT或AST正常，但病原學(xué)及B超檢查兩項(xiàng)均陽(yáng)性。

　　作為一種選拔性體檢，受檢者的流行病學(xué)資料、臨床癥狀及病因?qū)W資料往往不可靠，只能供醫(yī)師作參考，體征一般也不明顯，故體檢中應(yīng)主要依據(jù)肝臟生化、病原學(xué)及腹部B超檢查診斷或排除肝炎。

　　7.2.2 酒精性肝炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：長(zhǎng)期飲酒是診斷的必要條件，故應(yīng)重點(diǎn)了解飲酒史。除飲酒史外，了解有無(wú)慢性病毒性肝炎病史以及是否有脂肪肝、肝炎或肝硬化的臨床表現(xiàn)對(duì)診斷也有幫助。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無(wú)肝臟腫大、肝區(qū)壓痛、黃疸，有無(wú)肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大、腹壁靜脈曲張等體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　?、鸥闻K生化：血清ALT、AST水平的改變是反映肝臟損傷最敏感的指標(biāo)，酒精性肝炎AST多增高，且增高明顯，ALT可正?；騼H輕微升高，故AST/ALT比值常大于1，與病毒性肝炎的ALT/AST比值通常大于1不同。

　　⑵腹部B超：往往表現(xiàn)為彌漫性肝病、脂肪肝，對(duì)診斷肝硬化也有幫助。

　?、蔷凭愿窝着卸?biāo)準(zhǔn)：雖然長(zhǎng)期飲酒是診斷酒精性肝炎的必要條件，但作為體檢，因病史僅能供作參考，查體可完全正常，故體檢中應(yīng)主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)及B超檢查結(jié)果確定有無(wú)肝臟損害。具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

　?、傺錋LT或AST增高超過參考值上限1倍，經(jīng)復(fù)查仍無(wú)下降，特別是AST/ALT比值大于1。

　　②血清ALT或AST增高不超過參考值上限1倍但腹部B超檢查陽(yáng)性。

　?、鄹共緽超檢查顯示肝硬化征象，即存在酒精性肝硬化。

　　7.2.3 其他肝炎 包括藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遺傳代謝性肝病等。

　　上述疾病的病史(包括服藥史)可供作參考。同樣，體檢中主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室及腹部B超檢查的客觀指標(biāo)確定有無(wú)肝臟損害，并作出是否合格的結(jié)論。

　　具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

　?、傺錋LT或AST增高超過參考值上限1倍，經(jīng)復(fù)查仍無(wú)下降者，不合格。

　?、谘錋LT或AST增高不超過參考值上限1倍但B超檢查陽(yáng)性者，不合格。

　　③有明確原發(fā)疾病或病因者，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病或病因的性質(zhì)作出是否合格的結(jié)論。

　　7.3 注意事項(xiàng)

　　7.3.1 肝炎的診斷包括臨床診斷、病原學(xué)診斷及病理診斷。作為體檢，一般只需作出臨床診斷，即可作出是否合格的結(jié)論，有創(chuàng)性的肝臟穿刺病理學(xué)診斷方法不宜作為輔助檢查項(xiàng)目。

　　7.3.2 公務(wù)員體檢中的肝臟生化檢查是指ALT及AST這兩項(xiàng)，若數(shù)值較參考值上限(40 U/L)為高，特別是輕度異常，則必須做進(jìn)一步檢查，分析某些導(dǎo)致肝功能異常的特定原因，才可確立肝炎的最終診斷。

　　7.3.3 脂肪肝并不是一種獨(dú)立的疾病，多種病因均可引起脂肪肝，體檢中主要通過腹部B超檢查確立其診斷。多數(shù)脂肪肝患者的血清ALT、AST水平都在正常范圍內(nèi)，視為體檢合格;若合并ALT、AST水平異常，則提示肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)導(dǎo)致肝細(xì)胞受損、炎癥及壞死，應(yīng)視為體檢不合格。

　　8 關(guān)于惡性腫瘤及肝硬化

　　第八條 各種惡性腫瘤和肝硬化，不合格。

　　8.1 條文解釋

　　8.1.1 惡性腫瘤 本條款主要是針對(duì)惡性腫瘤現(xiàn)癥患者而制定。所有的惡性腫瘤現(xiàn)癥患者，均不合格。

　　根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為，將其分為良性、惡性和交界性腫瘤，其中惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌癥，在我國(guó)無(wú)論是發(fā)病率還是死亡率都呈上升趨勢(shì)。癌癥可分全身性和局限性兩種，前者是指造血系統(tǒng)的腫瘤，例如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等;后者根據(jù)其組織發(fā)生又可分為兩類，源于上皮的稱為癌，源于間葉組織的稱為肉瘤。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度將其分為低度惡性、中度惡性和高度惡性，惡性程度越高，越容易發(fā)生廣泛浸潤(rùn)，手術(shù)后越易復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤一般生長(zhǎng)迅速，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常侵及鄰近組織，晚期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，病死率高。

　　對(duì)于曾有惡性腫瘤病史者是否屬體檢合格需視情況而定。一般說(shuō)來(lái)，雖然某些惡性腫瘤(特別是早期患者)經(jīng)手術(shù)等方法治療后可多年不再?gòu)?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，達(dá)到臨床治愈，但由于在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移才算治愈尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)癌瘤的生物學(xué)特性而定，且公務(wù)員錄用體檢的對(duì)象均為青年人，惡性腫瘤即使已“治愈”，也不能完全排除今后復(fù)發(fā)的可能，而一旦復(fù)發(fā)則均屬晚期病例，故對(duì)有惡性腫瘤病史者原則上應(yīng)從嚴(yán)掌握，一般作不合格結(jié)論。對(duì)個(gè)別自述幼時(shí)曾患“惡性腫瘤”，經(jīng)治療目前情況確實(shí)良好，無(wú)復(fù)發(fā)跡象，能提供原經(jīng)治醫(yī)院出具的相關(guān)治愈證明(提供病情摘要，說(shuō)明癌瘤類型、診治經(jīng)過及目前情況)者，可以個(gè)案研究處理，在確保相關(guān)資料可靠真實(shí)的基礎(chǔ)上，經(jīng)專家特別鑒定后按合格對(duì)待。

　　8.1.2 肝硬化 是由一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性損害，其病變特點(diǎn)是肝細(xì)胞廣泛變性、壞死，殘存肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)，結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致肝臟的正常結(jié)構(gòu)破壞，肝臟逐漸變形、變硬而形成肝硬化。按再生結(jié)節(jié)大小、形態(tài)分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性及大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化，而以小結(jié)節(jié)性者最為多見。

　　引起肝硬化的原因很多。在我國(guó)，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，約占肝硬化病因的60%～80%，其中主要是乙型肝炎。酒精所致肝硬化在我國(guó)雖然相對(duì)少見，但目前也有上升趨勢(shì)。其次，血吸蟲病、膽汁淤積、循環(huán)障礙、藥物或毒物、代謝和遺傳性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等也是導(dǎo)致肝硬化的重要因素，還有少部分肝硬化原因不明。

　　肝硬化臨床上表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要特征，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率高，因此各種原因引起的肝硬化，均屬體檢不合格。

　　8.2 診斷要點(diǎn)

　　8.2.1 惡性腫瘤 惡性腫瘤的診斷主要依靠病史(腫瘤家族史、手術(shù)史、治療措施及治療情況等)、陽(yáng)性體征及相關(guān)輔助檢查。體檢中不但要對(duì)局部腫瘤的部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)觸痛等詳加描述，也應(yīng)盡量通過檢查了解鄰近器官組織有無(wú)侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)是否腫大以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。病理學(xué)診斷是腫瘤的最后診斷，作為體檢，往往只能發(fā)現(xiàn)可疑病例或?qū)Σ糠志哂械湫捅憩F(xiàn)者作出初步判斷，尚需做進(jìn)一步的特殊檢查協(xié)助診斷。特殊檢查項(xiàng)目可根據(jù)診斷需要和醫(yī)院的設(shè)備條件酌情選擇，包括腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)(X線、超聲、CT、MRI等)、內(nèi)鏡及活組織病理學(xué)檢查等。

　　臨床上惡性腫瘤種類繁多，體檢中常遇到的惡性腫瘤主要有以下幾種：

　　8.2.1.1 肺癌 在我國(guó)，肺癌發(fā)病率和死亡率均占男性惡性腫瘤的首位，吸煙、環(huán)境空氣的污染是肺癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)吸煙史，有無(wú)陣發(fā)性刺激性咳嗽、胸痛、痰中帶血、發(fā)熱等早期癥狀。約10%～20%的肺癌病例可以沒有任何臨床表現(xiàn)，而在進(jìn)行胸部X線檢查時(shí)方被發(fā)現(xiàn)。

　　2)查體要點(diǎn)：肺癌在早期一般沒有特殊的體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最常用的重要手段。讀X線胸片時(shí)應(yīng)注意腫塊的部位、大小、形態(tài)，邊緣是否光滑(有無(wú)分葉及毛刺狀改變)，密度是否均勻(有無(wú)鈣化、空洞)，有無(wú)胸膜凹陷征，氣管支氣管有無(wú)移位、狹窄或阻塞，有無(wú)肺癌引起的阻塞性肺炎或肺不張，肺門和縱隔淋巴結(jié)是否腫大，以及是否有胸腔積液(胸水)等。

　　8.2.1.2 肝癌 我國(guó)是原發(fā)性肝癌(簡(jiǎn)稱肝癌)高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第3位，在我國(guó)，肝癌患者中約90%有HBV感染背景。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：既往有無(wú)乙型肝炎病史或乙型肝炎病原攜帶史;有無(wú)肝區(qū)疼痛、納差、消瘦、腹脹等非特異性癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：早期無(wú)特殊體征;如果肝臟腫大并伴有結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮肝癌，并注意有無(wú)黃疸、脾大、腹水等晚期肝癌的常見體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：作為體檢，主要依靠腹部B超檢查作出初步判斷。原發(fā)性肝癌大多可觀察到聲像圖局灶性病變，80%左右的病例聲像圖尚可顯示不同程度的肝硬化及/或門靜脈高壓。B超檢查應(yīng)注意觀察腫物邊緣是否清晰，有無(wú)包膜或包膜是否完整，是否伴有低回聲暈，病灶內(nèi)部回聲是否均勻，腫物與大血管的關(guān)系，靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓，鄰近臟器有無(wú)受到侵犯，肝周淋巴結(jié)有無(wú)腫大，以及是否伴有肝硬化表現(xiàn)等。

　　體檢中更可能遇見的是原發(fā)性小肝癌(直徑小于3 cm)，其聲像圖特征為肝內(nèi)低回聲或高回聲結(jié)節(jié)(低回聲灶>80%)，常為單發(fā)，部分呈分葉狀、鑲嵌狀，邊界清楚，回聲不均，周邊可見低回聲暈。彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血供較豐富，常伴高速動(dòng)脈頻譜。

　　根據(jù)B超聲像圖特征，一般可以作出肝癌初步診斷，但應(yīng)注意與以下疾病鑒別：

　　①肝血管瘤：是較為常見的肝臟良性腫瘤，絕大多數(shù)病例腫瘤直徑小于4 cm且無(wú)癥狀，不需要治療。聲像圖特征：分為毛細(xì)血管瘤與海綿狀血管瘤，前者較小，直徑多在1～3 cm，邊界清晰無(wú)暈圈，多呈高回聲光團(tuán)，其內(nèi)可見篩狀結(jié)構(gòu)，CDFI大多數(shù)測(cè)不到血流信號(hào)，少數(shù)可顯示低速靜脈血流;后者病變范圍較大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，常呈蜂窩狀，有壓縮感，無(wú)暈圈，CDFI可顯示較多條狀、點(diǎn)狀靜脈血流。二者肝核素血池掃描均呈陽(yáng)性。

　?、诜蔷鶆蛐灾靖危褐靖畏志鶆蛐耘c不均勻性。如果為不均勻性，特別是局限性脂肪肝與肝葉間隙脂肪浸潤(rùn)，須與肝占位相鑒別。前者常見肝段或肝葉內(nèi)片狀高回聲區(qū)與正常肝組織有一條平直的界限，高回聲區(qū)內(nèi)可見正常走向的管道結(jié)構(gòu);后者肝臟呈脂肪肝聲像圖表現(xiàn)，病變多位于肝葉間隙、肝門區(qū)、膽囊窩周圍，呈弱回聲，較均質(zhì)，其內(nèi)無(wú)管道結(jié)構(gòu)回聲，形態(tài)多變，周邊無(wú)包膜。

　?、鄹尉衷钚越Y(jié)節(jié)樣增生：一般認(rèn)為本病是瘤樣畸形而非真性腫瘤，為良性非進(jìn)展病變。聲像圖特征：肝臟形態(tài)常不規(guī)則，回聲不均勻，血管走行扭曲，有時(shí)不易與肝癌鑒別。具有典型表現(xiàn)者內(nèi)部可見星狀強(qiáng)回聲，可為鑒別診斷提供依據(jù)。確診依賴肝穿刺組織學(xué)檢查。

　　當(dāng)超聲檢查難以區(qū)別肝內(nèi)占位性病變性質(zhì)時(shí)，可根據(jù)條件選擇以下檢查明確診斷：①CT、MRI;②肝核素血池掃描;③血清甲胎蛋白(AFP)檢查;④必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺鉗取活組織進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷。肝內(nèi)占位性病變必須除外肝癌后，方可作合格結(jié)論。

　　8.2.1.3 乳腺癌 是女性中常見的惡性腫瘤。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)乳腺癌家族史，有無(wú)與乳腺癌發(fā)生的有關(guān)病史，如月經(jīng)情況、婚育史、哺乳史，既往有無(wú)乳腺疾患等;乳腺腫塊生長(zhǎng)速度，有無(wú)疼痛，疼痛與經(jīng)期關(guān)系，乳頭有無(wú)血性溢液、糜爛等。

　　2)查體要點(diǎn)：①有無(wú)乳腺腫塊，腫塊多為單發(fā)、質(zhì)硬、表面不平、邊界不清、活動(dòng)受限，部分伴有疼痛，晚期多表現(xiàn)為腫塊與皮膚粘連，腫塊固定，皮膚呈水腫、桔皮樣改變或破潰;②有無(wú)乳頭溢液，特別是血性溢液;③乳頭或乳暈區(qū)有無(wú)濕疹樣改變;④有無(wú)腋下淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)常融合、固定。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：體檢懷疑乳腺癌時(shí)，可做乳腺B超檢查、攝乳腺鉬靶片或進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查，以明確病變性質(zhì)。

　　8.2.1.4 直腸癌 大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌(結(jié)腸癌描述詳見本篇第6.2.9節(jié)有關(guān)內(nèi)容)。在我國(guó)，大腸癌死亡率占全部惡性腫瘤的第5位;直腸癌約占大腸癌的50%～60%，并以低位直腸癌為主。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：大腸癌家族史及可能具有的癥狀，如便血、便頻、便細(xì)、大便變形、黏液便及里急后重等。

　　2)查體要點(diǎn)：肛.門指診對(duì)直腸癌的診斷極為重要，可檢查出近80%的直腸癌，方法簡(jiǎn)單有效。檢查時(shí)注意是否觸及腫塊或潰瘍，指套是否帶血。若觸及腫塊，應(yīng)注意其部位(在直腸腔內(nèi)、壁內(nèi)或直腸外，腫塊與肛緣的距離)、性質(zhì)(腫塊性狀、大小、硬度、活動(dòng)度)及與直腸周圍組織的關(guān)系。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例應(yīng)做進(jìn)一步檢查。內(nèi)鏡檢查可直視下觀察直腸黏膜表面情況，并可取活組織作病理學(xué)檢查，有助于明確診斷。

　　8.2.1.5 膽囊癌 是膽道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，惡性程度高，生長(zhǎng)快，易侵犯鄰近組織器官和發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：以往有無(wú)膽囊結(jié)石、膽囊息肉等高危因素史。

　　2)查體要點(diǎn)：早期無(wú)特殊體征;右上腹腫塊、黃疸、肝大、腹水、消瘦等均屬晚期體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：早期診斷主要依靠腹部B超檢查。其聲像圖表現(xiàn)為局部膽囊壁增厚，內(nèi)緣不光滑，或自膽囊壁向腔內(nèi)突出結(jié)節(jié)，基底部較寬,結(jié)節(jié)直徑常大于10 mm，表面不平整，回聲不均,CDFI顯示其內(nèi)可測(cè)及高速動(dòng)脈血流。應(yīng)注意與以下膽囊隆起性病變相鑒別：

　　①膽囊息肉：大部分為良性病變，最常見的是膽固醇性息肉，少數(shù)為炎性息肉或腫瘤。聲像圖表現(xiàn)為自囊壁向腔內(nèi)突起的強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，無(wú)聲影，不隨體位改變而移動(dòng)，體積較小,一般直徑不超過10 mm，基底部較窄。對(duì)直徑大于10 mm者均應(yīng)提高警惕，可加做CDFI檢查，息肉者結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)高速動(dòng)脈血流;如果不能除外膽囊癌可能，需進(jìn)一步做CT檢查，必要時(shí)須經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。明確良性診斷后，作合格結(jié)論。

　　②膽囊腺肌?。簩倭夹圆∽儯酂o(wú)癥狀，一般通過B超檢查即可確診。聲像圖表現(xiàn)為膽囊壁增厚，可呈彌漫型、節(jié)段型或底部局限型隆起，于增厚的膽囊壁內(nèi)可見小的圓形無(wú)回聲囊腔。本病預(yù)后良好，無(wú)癥狀者不需治療，合格。

　　8.2.1.6 腎癌 腎臟的腫瘤大多為惡性，腎癌約占腎臟腫瘤的80%，是最常見的腎臟腫瘤。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：早期無(wú)癥狀;中晚期可出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：早期腎癌可無(wú)明顯體征;晚期腰部或腹部有時(shí)可觸及腫物，可見鎖骨上淋巴結(jié)腫大。精索靜脈曲張平臥不消失要考慮有腎癌伴靜脈瘤栓的可能。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：約1/3～2/3的腎癌病例沒有癥狀及體征，往往是在體檢中經(jīng)腹部B超檢查而發(fā)現(xiàn)。聲像圖表現(xiàn)為腎內(nèi)實(shí)性或囊性占位性病變，多數(shù)為低回聲，少數(shù)呈強(qiáng)弱不等的混合性回聲，較大的腫瘤內(nèi)部可出現(xiàn)壞死、液化。

　　小的腎占位性病變經(jīng)B超檢查一般均可發(fā)現(xiàn)，再配合CDFI、增強(qiáng)CT等檢測(cè)手段，能夠較早地發(fā)現(xiàn)和診斷無(wú)癥狀的小腎癌。但應(yīng)注意與以下情況相鑒別：

　?、倌I血管平滑肌脂肪瘤：又稱腎錯(cuò)構(gòu)瘤，典型聲像圖表現(xiàn)為圓形強(qiáng)回聲，一般邊緣不規(guī)則，呈毛刺樣改變，其內(nèi)部回聲不均，多無(wú)出血壞死等囊性區(qū)域，腫物后方回聲無(wú)明顯衰減，血供不豐富。不能明確診斷者應(yīng)加做CT檢查。

　　②肥大腎柱：由于等回聲型腎癌與正常腎實(shí)質(zhì)回聲相似，當(dāng)腫瘤邊界不清時(shí)可被誤診為肥大的腎柱。一般說(shuō)來(lái)肥大的腎柱與腎實(shí)質(zhì)回聲相同，且與腎皮質(zhì)相延續(xù)，局部腎表面無(wú)隆起，無(wú)球體感。必要時(shí)可做CDFI，內(nèi)部可見正常血管穿行。

　　③單純腎囊腫：非典型腎囊腫(壁不規(guī)則或增厚、囊內(nèi)有回聲、有鈣化、后方增強(qiáng)效應(yīng)減弱等)中約有40%為腫瘤，所以對(duì)不典型的腎囊性腫塊，應(yīng)仔細(xì)觀察其內(nèi)部回聲特點(diǎn)及囊壁情況，有助于作出正確判斷。

　　除B超檢查外，對(duì)于尿液檢查提示為持續(xù)性鏡下血尿者，也應(yīng)提高警惕，注意尋找原因，力求明確診斷。

　　8.2.1.7 甲狀腺癌 甲狀腺癌在全部惡性腫瘤中占1%左右，在頭頸部惡性腫瘤中占首位。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)接受頸部放射治療史，有無(wú)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及其他部位惡性腫瘤史，有無(wú)聲音嘶啞等伴隨癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：注意甲狀腺結(jié)節(jié)是單發(fā)還是多發(fā)，局限在一葉甲狀腺還是兩葉皆被累及，結(jié)節(jié)的大小、形狀、質(zhì)地及活動(dòng)度，發(fā)音是否嘶啞，氣管位置有無(wú)偏移，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大等。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是單發(fā)結(jié)節(jié)，體檢中往往難以確定其性質(zhì)，需進(jìn)一步做特殊檢查。

　?、貰超：了解甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目、性質(zhì)(囊性、實(shí)性還是囊實(shí)性)，結(jié)節(jié)包膜是否完整，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大。甲狀腺癌在超聲聲圖像中多表現(xiàn)為單發(fā)、低回聲結(jié)節(jié)，腫瘤內(nèi)可見微小鈣化點(diǎn)，頸部可有腫大淋巴結(jié)。

　?、赬線頸部平片：觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)有無(wú)鈣化灶，是否為泥沙樣或絮狀鈣化，氣管有無(wú)受壓、移位。

　?、弁凰睾怂貟呙瑁杭谞钕侔┍憩F(xiàn)為甲狀腺的冷或涼結(jié)節(jié)。掃描還能檢查身體其他部位有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性識(shí)別是體檢中經(jīng)常遇到的問題。若甲狀腺結(jié)節(jié)伴有下列高危因素，需多考慮甲狀腺癌的診斷，必要時(shí)做手術(shù)病理學(xué)檢查，以明確診斷。

　　①甲狀腺孤立實(shí)性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，不光滑，活動(dòng)度差。

　　②既往頸部有放射線接觸史。

　?、奂韧L(zhǎng)期有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而近期甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大、變硬。

　?、苡新曇羲粏?、進(jìn)食嗆噎等伴隨癥狀。

　?、菁谞钕俳Y(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大。

　?、轝線提示甲狀腺腫物內(nèi)有絮狀或泥沙樣鈣化。

　　8.2.2 肝硬化 肝硬化在臨床上分為肝功能代償期和失代償期。一般體檢中遇到的病例均屬代償期，癥狀、體征多不明顯，肝功能檢查可正?；騼H有輕度異常，應(yīng)主要依據(jù)腹部B超檢查進(jìn)行臨床診斷;失代償期有明顯的臨床表現(xiàn)及肝功能異常，容易診斷。凡臨床診斷肝硬化者，不合格。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)慢性肝炎史或肝炎病毒攜帶史，有無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒史，有無(wú)血吸蟲病等疾病史。

　　2)查體要點(diǎn)：注意檢查有無(wú)肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、男性乳.房發(fā)育、黃疸等體征，并注意肝臟的質(zhì)地及大小，肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感是診斷肝硬化的重要體征;注意檢查有無(wú)門靜脈高壓的表現(xiàn)，如脾臟腫大、腹壁淺靜脈曲張、腹水征等。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　?、叛Ｒ?guī)：代償期可在正常范圍，失代償期可有貧血、白細(xì)胞數(shù)減少及血小板數(shù)減少(脾功能亢進(jìn)表現(xiàn))。

　?、聘闻K生化：代償期血清ALT、AST可正常或僅有輕度異常。

　?、荁超：通過超聲對(duì)肝脾的測(cè)量，可以了解肝硬化時(shí)肝臟的形態(tài)、大小、實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，確定有無(wú)脾臟腫大、門靜脈壓增高和腹水。

　　肝硬化B超診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　?、俑闻K形態(tài)學(xué)變化：規(guī)律為肝臟腫大→肝臟萎縮。肝腫大時(shí)肝形態(tài)較飽滿、邊緣鈍，尤以尾葉腫大、回聲減低的表現(xiàn)為突出;肝萎縮首先發(fā)生于肝右葉，逐漸發(fā)展為全肝萎縮，肝萎縮時(shí)肝體積縮小，位置上移，邊緣過銳，肝表面(膈面)不光滑，可有小結(jié)節(jié)樣變化。

　　②肝實(shí)質(zhì)回聲變化：回聲增粗、不均勻，甚至可見到數(shù)毫米大小的散發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)以等回聲或較低回聲常見。

　?、燮⑴K腫大：注意脾臟腫大程度。脾腫大判定標(biāo)準(zhǔn)詳見第2篇第4.4節(jié)。

　?、荛T靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬：門靜脈內(nèi)徑>1.3 cm，脾靜脈內(nèi)徑>0.9 cm，走行迂曲。

　?、菘沙霈F(xiàn)腹水。

　　8.3 注意事項(xiàng)

　　8.3.1 關(guān)于良性腫瘤的體檢結(jié)論《標(biāo)準(zhǔn)》條款未對(duì)良性腫瘤作出限制性規(guī)定，這是因?yàn)榱夹阅[瘤多生長(zhǎng)緩慢，不侵犯鄰近組織，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)診斷明確、無(wú)相關(guān)癥狀、不影響臟器功能且不需要進(jìn)行治療者，一般應(yīng)視為體檢合格。但如果腫瘤發(fā)生在重要器官如縱隔、心臟、顱腦等，或腫瘤體積較大產(chǎn)生壓迫、梗阻等癥狀，或易發(fā)生感染、腫瘤破裂等并發(fā)癥，則這部分患者應(yīng)及早到醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)等治療，參照《標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)章節(jié)，作體檢不合格結(jié)論。

　　8.3.2 關(guān)于肝硬化的臨床診斷 肝硬化是慢性肝炎發(fā)展的最終階段，某些處于肝硬化代償期的患者可能不具有任何癥狀及體征，某些穩(wěn)定期的患者血清ALT、AST水平也可在正常范圍以內(nèi)，故體檢中肝硬化的臨床診斷應(yīng)主要以B超檢查為依據(jù)。

　　9 關(guān)于泌尿系統(tǒng)疾病

　　第九條 急慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎功能不全，不合格。

　　9.1 條文解釋

　　腎臟疾病發(fā)病率高，不同的腎臟疾病預(yù)后也不同，本條款主要是針對(duì)一些嚴(yán)重的腎臟病而制定。常見的有急性腎炎、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等，這些疾病臨床上難以徹底治愈，容易反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性發(fā)展，隨著病程的不斷發(fā)展在后期可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，甚至腎功能衰竭，故不合格。

　　9.1.1 急慢性腎炎 這里泛指各種腎炎，包括急性、慢性、原發(fā)性和繼發(fā)性腎炎。原發(fā)性者病因不清，如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎等;繼發(fā)性者是指由其他全身性疾病累及腎臟所致，腎炎是原發(fā)疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。上述疾病如失治，后期均可發(fā)展為不同程度的腎功能不全，甚至腎功能衰竭，需要長(zhǎng)期透析治療或做腎移植手術(shù)才能維持生命。

　　9.1.2 慢性腎盂腎炎 腎盂腎炎是指腎臟及腎盂的炎癥，屬于上尿路感染，大都由細(xì)菌上行感染所致，故常伴有下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎等。尿路梗阻如尿路結(jié)石、狹窄致使尿流不暢、局部抗菌能力降低，是腎盂腎炎的重要誘因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，尿路梗阻者約60%并發(fā)腎盂腎炎。根據(jù)臨床病程及癥狀，將腎盂腎炎分為急性及慢性兩期。急性腎盂腎炎若治療及時(shí)、規(guī)范，可完全治愈;若未能治愈，可轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎，感染可反復(fù)發(fā)作，腎臟損傷日益嚴(yán)重，腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎盂腎盞變形、狹窄，而最終可損害腎功能。

　　9.1.3 多囊腎 是腎臟的一種先天性異常，為遺傳性疾病，在遺傳方式上表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳(成人型)和常染色體隱性遺傳(嬰兒型)兩種，以前者多見，發(fā)病率約0.1%。大多數(shù)患者在40歲左右開始出現(xiàn)癥狀，臨床主要表現(xiàn)為腰痛、腹部腫塊、血尿和高血壓。病變特點(diǎn)為雙腎增大，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)滿布大小不等的囊腫，兩側(cè)腎臟病變程度可不一致，并可伴有其他臟器如肝臟、脾臟、胰腺的囊腫。本病屬于進(jìn)行性發(fā)展的疾病，囊腫隨病程發(fā)展而不斷增多、增大，壓迫腎實(shí)質(zhì)并導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，使功能型腎實(shí)質(zhì)日益減少，最終可導(dǎo)致腎功能衰竭。

　　9.1.4 腎功能不全 分為急性、慢性兩種，體檢中遇到者一般均為慢性病例。腎功能不全與腎功能衰竭是疾病發(fā)展的不同階段，從腎功能不全代償期、失代償期，逐漸進(jìn)展到腎功能衰竭期、尿毒癥期(慢性腎功能衰竭的終末階段)，腎功能不全進(jìn)展到失代償期階段后可統(tǒng)稱為慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭是各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展、腎功能惡化的結(jié)果，是腎臟疾病的功能診斷，最終出現(xiàn)以代謝廢物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腎臟內(nèi)分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

　　9.2 診斷要點(diǎn)

　　9.2.1 急性腎炎 包括各種病因引起的急性腎小球疾患，以感染引起的急性腎小球腎炎最常見。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：發(fā)病前1～3周有無(wú)扁桃體炎、咽峽炎等上呼吸道感染史，以及丹毒、膿皮病等皮膚鏈球菌感染史。

　　2)查體要點(diǎn)：本病以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，體檢時(shí)應(yīng)注意有無(wú)水腫(特別是眼瞼水腫)、高血壓。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：尿常規(guī)檢查可見尿液異常，如血尿、蛋白尿，部分病例尿沉渣檢查可見到上皮細(xì)胞和各種管型。血尿?yàn)樵\斷急性腎炎的必備條件，沒有血尿不能診斷急性腎炎。蛋白尿則可輕可重。

　　一般根據(jù)咽峽部、皮膚等處鏈球菌感染后發(fā)生水腫(輕者多只有上眼瞼水腫)，高血壓，尿液檢查有血尿(肉眼血尿或鏡下血尿)、蛋白尿，即可作出臨床診斷。表現(xiàn)不典型而懷疑本病者需要詳查，特別應(yīng)反復(fù)檢查尿常規(guī)，以協(xié)助確診。

　　9.2.2 慢性腎炎 系由多種病因引起的一組腎小球疾病，蛋白尿、水腫、高血壓是其主要臨床表現(xiàn)，它與急性腎炎是兩種不同的疾病，大部分慢性腎炎患者并無(wú)急性腎炎病史。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：起病經(jīng)過，大多數(shù)為隱匿起病，病程長(zhǎng)，病情發(fā)展緩慢，多以水腫為首發(fā)癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無(wú)水腫，特別是眼瞼、下肢水腫，有無(wú)高血壓。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：慢性腎炎活動(dòng)的指標(biāo)包括持續(xù)性鏡下血尿、紅細(xì)胞顆粒管型尿、尿白細(xì)胞及上皮細(xì)胞明顯增多，伴有高血壓或高度水腫，容易發(fā)展成為慢性腎功能衰竭。

　　9.2.3 繼發(fā)性腎炎 以彌漫性結(jié)締組織病引起者最為常見，其中由系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟者稱為狼瘡性腎炎，過敏性紫癜累及腎臟者稱為紫癜性腎炎。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)相關(guān)病史，特別是紅斑狼瘡或過敏性紫癜等疾病史。

　　2)查體要點(diǎn)：狼瘡性腎炎除急性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓)外，結(jié)合皮膚特有病損表現(xiàn)、多系統(tǒng)多器官受累表現(xiàn)，紫癜性腎炎結(jié)合典型的皮疹特征，可以作出臨床診斷。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：尿常規(guī)檢查見血尿、蛋白尿，部分可見到上皮細(xì)胞和各種管型，表現(xiàn)基本同腎小球腎炎。作為公務(wù)員錄用體檢，各種腎炎均按不合格處理，故一般不再做進(jìn)一步詳查確定腎炎分類。

　　9.2.4 慢性腎盂腎炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)急性腎盂腎炎病史，有無(wú)尿頻、尿急等尿路刺激癥狀，有無(wú)低熱、乏力、腰酸、腰痛等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：本病一般體征不明顯。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：尿常規(guī)檢查是最簡(jiǎn)便而可靠的檢測(cè)方法，可見白細(xì)胞、蛋白尿，有的可見膿尿(白細(xì)胞>5個(gè)/高倍視野)。腹部B超檢查有時(shí)可見腎盂變形、積水，腎臟外形不光滑，或兩腎大小明顯不等。

　　慢性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，作為體檢，對(duì)病史不可靠或泌尿系統(tǒng)癥狀不典型者，只要多次尿液檢查均顯示異常(以白細(xì)胞增多為主),B超檢查提示腎臟有形態(tài)或梗阻性改變，即可作出臨床診斷。

　　9.2.5 多囊腎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)本病家族史，有無(wú)腰痛、血尿、尿路感染等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無(wú)高血壓，多囊腎患者約半數(shù)有高血壓，同時(shí)注意有無(wú)腹部或腰部包塊。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：多囊腎診斷主要依據(jù)B超檢查，可見腎輪廓增大，形態(tài)失常，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示多個(gè)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，呈彌漫性分布，互不相通，常合并其他臟器病變，如多囊肝、多囊脾。

　　本病應(yīng)注意與單純性腎囊腫相鑒別。后者一般無(wú)臨床癥狀，不引起腎功能不全，常在體檢做B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。孤立性腎囊腫多數(shù)發(fā)生在單側(cè)，呈圓形或橢圓形，位于腎皮質(zhì)，內(nèi)部無(wú)回聲，壁薄、光滑，后方回聲增強(qiáng);多發(fā)性腎囊腫腎內(nèi)可見多個(gè)呈圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)，來(lái)自于腎皮質(zhì)，不與集合系統(tǒng)相通。一般通過B超檢查即可明確診斷。

　　9.2.6 腎功能不全

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)慢性腎臟疾病史及其他可導(dǎo)致腎功能不全的疾病史，如慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物或化學(xué)物損害及中毒等;有無(wú)家族性腎臟病史，如多囊腎、遺傳性腎炎等;有無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，如血尿、水腫、尿路刺激征、排尿困難或異常;有無(wú)腎臟創(chuàng)傷、手術(shù)史或盆腔癌腫史等。

　　需要注意的是，慢性腎功能不全可以無(wú)明確病史，藥物或化學(xué)物損害及中毒常被忽略。

　　2)查體要點(diǎn)：體檢中偶可發(fā)現(xiàn)腎功能不全，患者可無(wú)明顯的不適和體征。查體時(shí)應(yīng)特別注意有無(wú)貧血、高血壓。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：了解腎功能情況應(yīng)主要參考以下指標(biāo)：

　?、傺◆⒀蛩氐貉◆桥袛嗄I功能的重要指標(biāo)，它受飲食及飲水量影響小，能較為特異地反映腎功能;血尿素氮易受尿量和飲食影響，當(dāng)飲水量減少或/和飲食中蛋白質(zhì)過多時(shí)可暫時(shí)性增高，而在腎功能不全的早期不一定升高，故雖可作為判斷腎小球功能的指標(biāo)，但不如血肌酐準(zhǔn)確。

　?、谘t蛋白、紅細(xì)胞：慢性腎功能衰竭患者的貧血反映了腎實(shí)質(zhì)損傷。

　?、勰虺Ｒ?guī)：應(yīng)特別注意管型及尿相對(duì)密度，因?yàn)槟蛳鄬?duì)密度是檢查腎小管功能的重要指標(biāo)，能夠直接反映腎臟的濃縮功能。

　　④B超：慢性腎功能衰竭的聲像圖特點(diǎn)為腎臟縮小，腎包膜皺縮，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、變薄。一般情況下，腎臟萎縮越明顯，說(shuō)明腎功能越差。

　　腎功能不全一般根據(jù)血肌酐檢測(cè)就可以作出診斷，其他臨床表現(xiàn)可作為病因?qū)W診斷參考。

　　9.3 注意事項(xiàng)

　　9.3.1 關(guān)于診斷 腎臟疾病特別是腎小球疾病的診斷方法，有臨床診斷和病理診斷兩種。臨床診斷是根據(jù)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查而作出的判斷，是醫(yī)生對(duì)疾病的人為的歸納與劃分;病理診斷是通過對(duì)腎實(shí)質(zhì)(主要是腎皮質(zhì))進(jìn)行穿刺活檢，用光鏡、電鏡、免疫熒光等手段明確其病理改變。作為體檢，為便于實(shí)際操作，僅以臨床診斷為依據(jù)即可結(jié)論，一般不必進(jìn)行腎穿刺等侵襲性檢查。

　　9.3.2 關(guān)于腎臟先天性異常 除多囊腎、單純性腎囊腫外，B超檢查還可能發(fā)現(xiàn)其他一些腎臟先天性發(fā)育異常，包括數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常、位置異常及形態(tài)異常等，例如一側(cè)腎缺如(孤立腎)、異位腎、游走腎、馬蹄腎、腎萎縮、腎發(fā)育不全等。只要尿液檢查正常，腎功能良好，病變不會(huì)再進(jìn)展，不引起腎功能進(jìn)行性損害及無(wú)泌尿系統(tǒng)梗阻、感染等并發(fā)癥，可視為體檢合格。

　　9.3.3 關(guān)于腎移植手術(shù) 尿毒癥晚期通過腎移植手術(shù)雖可使腎功能恢復(fù)正常，但腎移植術(shù)后需要長(zhǎng)期應(yīng)用藥物抵抗排斥反應(yīng)，治療費(fèi)用昂貴，須經(jīng)常到醫(yī)院隨診復(fù)查，且預(yù)后不好，故應(yīng)按體檢不合格處理。透析維持治療者也應(yīng)同樣處理。

　　10 關(guān)于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

　　第十條 糖尿病、尿崩癥、肢端肥大癥等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，不合格。甲狀腺功能亢進(jìn)治愈后1年無(wú)癥狀和體征者，合格。

　　10.1 條文解釋

　　內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要功能是通過釋放各種激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝、各臟器功能、生長(zhǎng)發(fā)育、生殖與衰老等許多生理過程，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定性。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病按激素釋放的部位，分為下丘腦-垂體病、腎上腺病、甲狀腺病、甲狀旁腺病、卵巢病、睪.丸病等多種疾病;按功能情況，主要分為亢進(jìn)、減退兩種。治療主要是針對(duì)機(jī)體的功能和代謝紊亂進(jìn)行糾正，對(duì)功能亢進(jìn)者可采用手術(shù)、同位素或藥物等治療方法，對(duì)功能減退者一般需采用激素補(bǔ)充或替代療法。由于內(nèi)分泌疾病多屬終身性疾病，往往需要進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療，難以治愈，故各種內(nèi)分泌疾病一經(jīng)診斷，即應(yīng)按體檢不合格處理。

　　10.1.1 糖尿病 是一組常見的代謝內(nèi)分泌疾病，包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他類型糖尿病(包括因其他內(nèi)分泌疾病、胰腺本身疾病及損傷、藥物、感染、外傷、手術(shù)等原因所致的糖尿病)，其特征為高血糖，系因絕對(duì)或相對(duì)胰島素不足所引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。

　　10.1.2 尿崩癥 是由于垂體抗利尿激素(ADA)分泌不足或腎小管對(duì)ADA不敏感導(dǎo)致尿濃縮功能受損而產(chǎn)生的以尿量劇增、尿相對(duì)密度降低為主要特點(diǎn)的疾病。前者稱為中樞性尿崩癥，是尿崩癥最常見的類型，多數(shù)無(wú)明確病因，少數(shù)是因顱內(nèi)腫瘤、囊腫、創(chuàng)傷、手術(shù)、癌轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)感染等引起;后者稱腎性尿崩癥。大量的液體喪失使得患者發(fā)生不可遏制的嚴(yán)重口渴多飲，從而影響正常生活及工作。

　　10.1.3 肢端肥大癥 是由于腦垂體前葉生長(zhǎng)激素細(xì)胞發(fā)生腫瘤或增生，從而造成生長(zhǎng)激素過量分泌，使身體軟組織、骨骼及內(nèi)臟異常生長(zhǎng)的一種慢性內(nèi)分泌代謝性疾病。極少數(shù)患者可由于肺、胰腺等惡性腫瘤產(chǎn)生異位生長(zhǎng)激素致病。發(fā)病在青春期前、骨骺未閉合者稱為巨人癥;發(fā)病在青春期后、骨骺已閉合者稱為肢端肥大癥。該病發(fā)展到一定程度后，會(huì)出現(xiàn)高血壓、心臟肥大、糖尿病等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者健康，縮短壽命，影響生活質(zhì)量。

　　10.1.4 甲狀腺功能亢進(jìn) 簡(jiǎn)稱甲亢，系指甲狀腺呈高功能狀態(tài)，為甲狀腺本身或甲狀腺外因素引起血中甲狀腺激素濃度增高導(dǎo)致的以全身組織器官功能興奮性升高、代謝率增高為主要表現(xiàn)的一種疾病。按病因可分為不同類型。

　　1)毒性彌漫性甲狀腺腫：又稱Graves病，在各類甲亢中最為常見，是由自身免疫紊亂而引起的，臨床表現(xiàn)并不僅限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征。其特征有彌漫性甲狀腺腫、高代謝征候群、眼征等。本病經(jīng)過及時(shí)、系統(tǒng)的治療，部分患者可以達(dá)到治愈。達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)且停藥后經(jīng)過一定時(shí)間(1年)的觀察無(wú)相關(guān)癥狀、未遺留眼球突出、持續(xù)性心動(dòng)過速、心律失常、心肌肥厚等體征、甲狀腺功能正常者，應(yīng)視為體檢合格，但要由原診治醫(yī)院出具相關(guān)治愈證明(注明用藥情況、停藥時(shí)間、治療效果、目前狀況)。

　　2)高功能性甲狀腺腺瘤：又稱甲狀腺毒性腺瘤、功能自主性甲狀腺腺瘤，指甲狀腺內(nèi)有單個(gè)(少見多發(fā))腺瘤，組織學(xué)結(jié)構(gòu)雖和一般的甲狀腺腺瘤相似，但其功能不受垂體的制約，能自主地合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素，并抑制垂體促甲狀腺激素(TSH)的分泌，使周圍正常甲狀腺組織受到不同程度的抑制，甚至腺體萎縮。本病一般采用手術(shù)治療?，F(xiàn)癥患者，不合格;經(jīng)治療后1年以上無(wú)癥狀復(fù)發(fā)者，合格。

　　3)結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：是在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)甲亢。本病多見于中老年人，甲亢癥狀相對(duì)較輕，主要表現(xiàn)為心動(dòng)過速、消瘦、乏力，一般應(yīng)采用手術(shù)或同位素等方法治療，故不合格。經(jīng)治療后1年以上無(wú)癥狀復(fù)發(fā)者，合格。

　　4)其他類型的甲亢：如垂體性甲亢，是由于垂體腫瘤分泌過多TSH所致，比較少見;異位性TSH綜合征，如絨毛膜癌、葡萄胎、支氣管癌和直腸癌等均可分泌TSH樣物質(zhì)而引起甲亢。上述情況均不合格。

　　10.2 診斷要點(diǎn)

　　10.2.1 糖尿病

　　1)病史詢問要點(diǎn)：1型糖尿病由于必須用胰島素治療，受檢者均應(yīng)有明確的病史，即使血糖正常，也應(yīng)診斷糖尿病。2型糖尿病如果正在藥物治療過程中，血糖可正常，也應(yīng)予診斷。其他類型的糖尿病有多種情況，應(yīng)主要詢問妊娠史、常用藥物史、重大疾病或手術(shù)史，可供血糖異常時(shí)診斷參考。

　　注意有無(wú)糖尿病的典型癥狀，如多飲、多尿、多食、體重減輕等，有無(wú)經(jīng)常感染的病史。

　　2)查體要點(diǎn)：早期病例大多無(wú)體征，故查體在糖尿病診斷中價(jià)值有限。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：輕癥無(wú)癥狀者，確立診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。靜脈血糖檢測(cè)是診斷糖尿病的關(guān)鍵。一般作空腹血糖檢測(cè)，采集靜脈血前受檢者應(yīng)至少空腹8小時(shí)。具體判定標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，經(jīng)復(fù)查仍無(wú)下降者，診斷糖尿病?？崭寡?.6～6.9 mmol/L，應(yīng)做75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)一步確診，若餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L，診斷糖尿病。

　　10.2.2 尿崩癥

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)多飲、煩渴、多尿(每天尿量常多于4 L)、尿色淺淡如水，有無(wú)體重減輕、頭痛、視力減退、視野缺損等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：除皮膚可見干燥外，一般無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：診斷主要依據(jù)病史、癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查。作為體檢，尿相對(duì)密度檢查是最重要的診斷依據(jù)，一般尿相對(duì)密度持續(xù)小于1.005時(shí)可以確立診斷。

　　應(yīng)注意鑒別的兩種情況：①精神性多飲，是由于多飲所致，減少飲水后則尿量減少、尿相對(duì)密度上升，此種情況應(yīng)視為體檢合格。②滲透性利尿，例如糖尿病血糖明顯增高所引起的滲透性利尿，此種情況應(yīng)按糖尿病處理，作不合格結(jié)論。

　　10.2.3 肢端肥大癥

　　1)病史詢問要點(diǎn)：特殊體貌的發(fā)生發(fā)展史，有無(wú)頭痛、嘔吐、視力減退、視野缺損、多飲、多尿、睡眠異常等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：本病主要表現(xiàn)為肢體末端增大，特別是在面部、手、腳，如高顴大鼻、牙疏舌大、反咬合、指趾粗短、手足背寬厚、腳大等。隨疾病發(fā)展，有時(shí)還可見其他改變，如心臟增大、血壓增高、動(dòng)脈硬化、肝臟增大等。

　　根據(jù)特殊的容貌特征一般診斷并不困難，但需與幾種情況相鑒別：肢端肥大癥要與手足皮膚骨膜肥厚癥鑒別，后者僅外形似肢端肥大癥，無(wú)內(nèi)分泌及代謝異常，內(nèi)臟不增大;巨人癥要與體質(zhì)性巨人相鑒別，后者有家族史，呈均勻性高大，無(wú)內(nèi)分泌及代謝異常表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：對(duì)臨床表現(xiàn)不典型者，必要時(shí)可加做其他檢查，如血漿生長(zhǎng)激素濃度測(cè)定、影像學(xué)檢查(X線或CT、MRI，觀察有無(wú)蝶鞍擴(kuò)大、鞍床骨質(zhì)破壞等征象)，以明確診斷。

　　10.2.4 甲狀腺功能亢進(jìn)

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)等既往史，有無(wú)機(jī)體高代謝的癥狀，如心悸、多汗、怕熱、多吃、消瘦、興奮、失眠及性格改變等。

　　2)查體要點(diǎn)：毒性彌漫性甲狀腺腫最有診斷意義的體征有甲狀腺腫(甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)較軟，無(wú)明顯結(jié)節(jié)感，甲狀腺可聞及血管雜音和捫及震顫)、高代謝征候群(主要有心動(dòng)過速，一般心率大于100次/min，靜息時(shí)仍快，為本病特征之一;尚可有伸舌或兩手平舉時(shí)細(xì)震顫、脈壓增大等)和突眼(嚴(yán)重者可出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼不能閉合等)。

　　高功能性甲狀腺腺瘤的局部表現(xiàn)同一般甲狀腺腺瘤，多為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，實(shí)質(zhì)感，表面光滑，邊緣清楚，可隨吞咽活動(dòng)，無(wú)震顫和血管雜音，頸部淋巴結(jié)不大。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：對(duì)于有上述臨床癥狀，特別是有可疑甲亢癥狀和體征者，應(yīng)常規(guī)做TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)等甲狀腺功能檢查，以明確診斷。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)伴有可疑甲亢體征，特別是持續(xù)性心動(dòng)過速者，也應(yīng)進(jìn)一步做甲狀腺功能檢查。同位素掃描結(jié)節(jié)部位顯示為熱結(jié)節(jié)，周圍甲狀腺組織顯影或不顯影，即可確定高功能性甲狀腺腺瘤的診斷;FT3、FT4水平升高(特別是FT3升高)對(duì)診斷也有幫助，因本病易表現(xiàn)為T3型甲亢。

　　10.3 注意事項(xiàng)

　　10.3.1 糖尿病的診斷必須參照病史，故病史必須由受檢者本人簽字負(fù)責(zé)。

　　10.3.2 尿糖不能作為診斷依據(jù)。尿糖陽(yáng)性而空腹血糖及餐后血糖正常，可診斷為腎性糖尿。先天性腎性糖尿，合格;腎臟疾病所致腎性糖尿，不合格。

　　10.3.3 本《手冊(cè)》將空腹血糖受損(IFG)的界限值修訂為5.7～6.9 mmol/L，在此范圍內(nèi)應(yīng)做75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，以防漏診糖尿病。診斷為IFG或糖耐量損害(IGT)，可按合格處理。

　　10.3.4 患有甲亢時(shí)多伴有竇性心動(dòng)過速，若體檢中發(fā)現(xiàn)心率快經(jīng)復(fù)查不能恢復(fù)者(仍高于100次/min)，應(yīng)注意仔細(xì)檢查甲狀腺，必要時(shí)檢測(cè)血清TSH、FT3、FT4水平，以排除甲亢。

　　10.3.5 甲亢需注意與單純性甲狀腺腫相鑒別。單純甲狀腺腫只表現(xiàn)為甲狀腺腫大，無(wú)甲亢的機(jī)體高代謝表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常。

　　11 關(guān)于精神疾病

　　第十一條 有癲癇病史、精神病史、癔病史、夜游癥、嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥(經(jīng)常頭痛頭暈、失眠、記憶力明顯下降等)，精神活性物質(zhì)濫用和依賴者，不合格。

　　11.1 條文解釋

　　本條款主要是指精神病或精神疾病，它是一組由不同原因所致的大腦功能紊亂，臨床上突出地表現(xiàn)為精神活動(dòng)的異常(精神癥狀)，出現(xiàn)情感、思維、認(rèn)知、感覺和行為等方面的明顯異常，嚴(yán)重影響社交功能，妨礙學(xué)習(xí)、工作甚至給周圍造成有害影響，患者常缺乏自知力。精神疾病容易反復(fù)發(fā)作，而一旦發(fā)作將嚴(yán)重影響社會(huì)功能且很難徹底治愈，故具有精神疾病(包括病史)者，均不合格。

　　精神疾病廣義上泛指所有精神障礙，主要包括以下幾種：

　　1)重性精神病：如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、反復(fù)發(fā)作的情感性精神障礙(如躁狂癥、抑郁癥等)、無(wú)法歸類的精神病性障礙、急性心因性精神障礙等。

　　2)各類器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙：包括顱內(nèi)感染、中毒、顱腦外傷、腫瘤、癲癇及腦血管病等導(dǎo)致的精神障礙。

　　3)精神活性物質(zhì)所致精神障礙：精神活性物質(zhì)主要是指酒類、阿片類、大麻類、鎮(zhèn)靜催眠藥、可卡因、其他中樞興奮藥、致幻劑等，人類攝入這些物質(zhì)后會(huì)產(chǎn)生明顯的精神效應(yīng)，長(zhǎng)期使用會(huì)對(duì)健康造成嚴(yán)重影響，并能夠引起心理和生理上的依賴(“藥物依賴”或“藥物濫用”)。

　　4)人格障礙：如反社會(huì)型、沖動(dòng)型、分裂型人格障礙。

　　5)與文化密切相關(guān)的精神障礙：如沉迷于氣功、巫術(shù)等而導(dǎo)致的精神障礙，常嚴(yán)重影響職業(yè)及社會(huì)功能。

　　6)神經(jīng)官能癥：現(xiàn)稱神經(jīng)癥，是一組神經(jīng)功能性疾病的總稱，常見且較嚴(yán)重的有癔病、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐怖癥等，容易反復(fù)發(fā)作，影響社交功能。其共同點(diǎn)是：①有精神、神經(jīng)或軀體癥狀，但不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)體征;②對(duì)疾病有良好的自知力，常主動(dòng)要求診治;③發(fā)病常與精神因素有關(guān);④早期一般能適應(yīng)社會(huì)生活，與外界保持良好接觸，如果病情遷延，將影響社會(huì)功能。

　　11.2 診斷要點(diǎn)

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)精神疾病家族史，有無(wú)精神疾病發(fā)作史及診治情況。

　　2)查體要點(diǎn)：神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，可以幫助尋找疾病的線索。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：體檢中精神疾病主要依據(jù)病史進(jìn)行診斷，故病史必須由受檢者本人簽字負(fù)責(zé)，一般不需做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和各種輔助檢查。

　　11.3 注意事項(xiàng)

　　精神疾病主要依據(jù)病史診斷，可疑者需經(jīng)?？漆t(yī)院進(jìn)一步檢查確診，應(yīng)以二級(jí)以上專科醫(yī)院(含二級(jí)醫(yī)院)診斷結(jié)果為依據(jù)。

　　12 關(guān)于結(jié)締組織疾病

　　第十二條 紅斑狼瘡、皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種彌漫性結(jié)締組織疾病，大動(dòng)脈炎，不合格。

　　12.1 條文解釋

　　結(jié)締組織病是一組病因未明的侵犯全身結(jié)締組織的自身免疫性疾病，常累及人體多系統(tǒng)、多器官，其主要病變?yōu)轲ひ盒运[、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎。包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白塞病、干燥綜合征、風(fēng)濕熱、混合結(jié)締組織病等多種疾病。這些疾病的臨床表現(xiàn)常有某些共同特征，如長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、多臟器損害導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，免疫學(xué)檢查可顯示免疫球蛋白增高、抗核抗體陽(yáng)性，病程遷延，緩解和發(fā)作交替。但各種疾病可有其特異性表現(xiàn)。結(jié)締組織病臨床上難以治愈，預(yù)后差，且需要終身治療，一旦確診，作不合格結(jié)論。

　　12.1.1 紅斑狼瘡 這里專指系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其確切病因不明，可能與遺傳因素有關(guān)。我國(guó)紅斑狼瘡患病率高于西方國(guó)家。本病多發(fā)于青年女性，是一種涉及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病，其中腎臟受累約占75%，是紅斑狼瘡最常見和最嚴(yán)重的內(nèi)臟損害之一，腎臟病變的程度直接影響到預(yù)后，也是本病的主要死亡原因之一。

　　12.1.2 皮肌炎 是一種皮膚、皮下組織和肌肉的慢性炎癥性病變，好發(fā)于中年女性。主要病變?cè)谄つw和肌肉，皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫，肌肉出現(xiàn)炎癥變性而引起肌無(wú)力，可伴有關(guān)節(jié)疼痛。僅有肌肉病變而無(wú)皮膚損害者又稱為多發(fā)性肌炎。皮肌炎/多發(fā)性肌炎可以單獨(dú)存在，也可以與其他結(jié)締組織疾病如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、混合性結(jié)締組織病等合并存在，還可以合并惡性腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌、呼吸肌群受累，引起死亡。

　　12.1.3 硬皮病 是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織疾病，分為局限性和系統(tǒng)性兩型。局限性硬皮病主要表現(xiàn)為皮膚硬化;系統(tǒng)性硬皮病又稱系統(tǒng)性硬化癥，可累及皮膚、滑膜及內(nèi)臟，特別是胃腸道、肺、腎、心、血管、骨骼肌系統(tǒng)等，引起相應(yīng)臟器的功能不全。

　　12.1.4 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 是一種累及全身中、小動(dòng)脈全層的炎癥性和壞死性血管炎，隨受累動(dòng)脈的部位不同，臨床表現(xiàn)可僅局限于皮膚，也可波及多個(gè)器官或系統(tǒng)，以腎臟、心臟、消化和神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見。

　　12.1.5 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病。主要侵犯手足小關(guān)節(jié)，除關(guān)節(jié)外，心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等其他器官或組織也可受累，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形和功能喪失。

　　12.1.6 大動(dòng)脈炎 以往稱“無(wú)脈癥”，因最初發(fā)現(xiàn)為兩上肢血壓不等、一側(cè)脈搏減弱或消失。本病多見于青少年女性，病因不明確，多認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。大動(dòng)脈炎致使主動(dòng)脈及其主要分支管腔發(fā)生不同程度的狹窄或閉塞，造成相應(yīng)部位或器官的缺血和功能障礙，也稱為縮窄性大動(dòng)脈炎。因累及動(dòng)脈的部位不同而分為不同的臨床類型，主要分為頭臂干型(頭和臂部動(dòng)脈受累)、胸(腹)主動(dòng)脈型(主動(dòng)脈受累)、腎動(dòng)脈型(腎動(dòng)脈受累)及混合型等。

　　12.2 診斷要點(diǎn)

　　12.2.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹，有無(wú)系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無(wú)典型的特征性皮疹(約80%～85%的患者可出現(xiàn)面部蝶形紅斑)，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、脫發(fā)，有無(wú)系統(tǒng)性損害(如心肌炎、胸膜炎、腎炎或腎病綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等)的相關(guān)體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　?、傺Ｒ?guī)：可有貧血，白細(xì)胞和血小板減少，或全血細(xì)胞減少。

　　②尿常規(guī)及腎功能：腎損害者可有程度不等的尿檢查異常，如蛋白尿、血尿，嚴(yán)重腎損害者血尿素氮和肌酐升高。

　?、勖庖邔W(xué)檢查：血中存在多種自身抗體是本病的特點(diǎn)。體檢時(shí)若發(fā)現(xiàn)典型的特征性皮疹和多系統(tǒng)性損害的臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，若抗核抗體(ANA)陽(yáng)性或狼瘡細(xì)胞(LE細(xì)胞)陽(yáng)性，即可明確診斷。

　　12.2.2 皮肌炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉乏力、肌肉疼痛等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無(wú)特征性的皮膚損害(通常在面部特別是上眼瞼發(fā)生紫紅色斑)，有無(wú)各種運(yùn)動(dòng)功能障礙(以肌肉病變?yōu)橹髡?，有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，有無(wú)心臟擴(kuò)大、心律失常、肝脾腫大、眼部損害等其他系統(tǒng)損害的相關(guān)體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：必要時(shí)組織會(huì)診并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如尿肌酸測(cè)定、肌電圖檢查、皮膚及肌肉活組織檢查等，以進(jìn)一步確診。

　　12.2.3 硬皮病

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，有無(wú)系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無(wú)皮膚水腫、增厚、變硬，有無(wú)肢體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、手指伸屈受限，有無(wú)其他臟器損害的相關(guān)體征(如心肌損害可有心律失常，腎臟損害可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、腎功能衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)損害可呈多神經(jīng)炎等)。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：硬皮病一般根據(jù)皮膚硬化即可診斷，必要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，如類風(fēng)濕因子、抗核抗體測(cè)定和X線檢查等，以進(jìn)一步確診。

　　12.2.4 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、體重減輕，有無(wú)系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無(wú)皮下結(jié)節(jié)，皮下結(jié)節(jié)多沿淺表動(dòng)脈分布，皮損可呈多形性，皮膚可出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、潰瘍等多種表現(xiàn);注意有無(wú)其他臟器損害的相關(guān)體征，如心肌損害可有心律失常、心絞痛、心肌梗死，腎臟損害可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、腎功能衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)損害可呈多神經(jīng)炎等。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，如可做皮下結(jié)節(jié)或肌肉活組織檢查等，以進(jìn)一步確診。

　　12.2.5 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、體重減輕，有無(wú)其他系統(tǒng)損害的相關(guān)臨床癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無(wú)骨關(guān)節(jié)損害，本病典型的表現(xiàn)為對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)炎，小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)均可受到侵犯，但以指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)最常見，關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛、活動(dòng)受限，出現(xiàn)“晨僵”現(xiàn)象，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能;注意有無(wú)其他臟器損害的相關(guān)體征，如淋巴結(jié)腫大、脾腫大、胸膜炎、心律失常等。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，如紅細(xì)胞沉降率(血沉)、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體測(cè)定和X線檢查等，以進(jìn)一步確診。

　　12.2.6 大動(dòng)脈炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：本病多見于青少年女性，初始癥狀有低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、關(guān)節(jié)酸痛、全身不適等非特異性表現(xiàn)，繼后視受累動(dòng)脈的不同而產(chǎn)生不同的癥狀，如一側(cè)視覺障礙、頭痛、失眠、腹部包塊、肢體麻木、間歇性跛行等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：本病頭臂干型最為常見，查體應(yīng)特別注意雙側(cè)脈搏、血壓差別，當(dāng)單側(cè)或雙側(cè)脈搏減弱或消失、血壓明顯減低或測(cè)不出，或兩上肢收縮壓相差超過10 mm Hg時(shí)應(yīng)警惕;其他應(yīng)注意有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，有無(wú)頸部血管雜音。腎動(dòng)脈型由于腎動(dòng)脈狹窄，查體可見嚴(yán)重、頑固的高血壓，伴有上腹部或腎區(qū)血管雜音。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，血管多普勒超聲檢查可顯示狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度和血流量減低，必要時(shí)做可疑血管部位增強(qiáng)CT、MRI等檢查，并組織?？漆t(yī)師會(huì)診。

　　12.3 注意事項(xiàng)

　　12.3.1 彌漫性結(jié)締組織病病種繁多，病因復(fù)雜，常累及多系統(tǒng)、多臟器，查體應(yīng)系統(tǒng)、全面，并特別注意皮損的分布特征。

　　12.3.2 除體檢外，發(fā)病年齡、性別對(duì)此類疾病的診斷具有參考價(jià)值，應(yīng)結(jié)合陽(yáng)性體征詳詢病史，必要時(shí)做相關(guān)輔助檢查，以及早作出正確診斷。

　　13 關(guān)于血吸蟲病及絲蟲病

　　第十三條 晚期血吸蟲病，晚期絲蟲病兼有象皮腫或有乳糜尿，不合格。

　　13.1 條文解釋

　　13.1.1 血吸蟲病 是一種嚴(yán)重危害人類健康的寄生蟲病，全世界約有2億人口遭受感染，是世界衛(wèi)生組織重點(diǎn)防治的疾病之一。在我國(guó)流行的為日本血吸蟲病，是由日本血吸蟲寄生于人體門靜脈系統(tǒng)所引起，主要病變?yōu)橄x卵沉積于腸道和肝臟等組織而引起的蟲卵肉芽腫。感染途徑為皮膚接觸含尾蚴的疫水。近年來(lái)血吸蟲病疫情呈增加趨勢(shì)。急性期患者有發(fā)熱、肝腫大、肝區(qū)壓痛、腹痛、腹瀉、便血、膿血便等癥狀，血中嗜酸粒細(xì)胞顯著增多，病程一般不超過6個(gè)月，經(jīng)殺蟲治療可很快治愈;不治療或治療不規(guī)范者則可發(fā)展為慢性或晚期血吸蟲病，慢性期以肝、脾腫大或慢性腹瀉為主要表現(xiàn)，晚期表現(xiàn)以門靜脈周圍纖維化病變?yōu)橹?，即有門靜脈高壓、肝大、巨脾、腹水等。晚期血吸蟲病容易出現(xiàn)并發(fā)癥，以上消化道大出血最為常見，出血后可出現(xiàn)腹水或誘發(fā)肝昏迷，病死率高，預(yù)后差，體檢不合格。

　　13.1.2 絲蟲病 是由班氏絲蟲、馬來(lái)絲蟲寄生于人體淋巴組織而引起的疾病，蚊蟲叮咬是主要傳播途徑，發(fā)病多集中在夏秋季。臨床早期主要表現(xiàn)為淋巴管炎和淋巴結(jié)炎;晚期則出現(xiàn)淋巴管阻塞所引起的癥狀，如象皮腫、乳糜尿等。絲蟲病雖然對(duì)生命威脅不大，但晚期絲蟲病的象皮腫嚴(yán)重影響患者的生活及勞動(dòng)能力，頑固性、持續(xù)性乳糜尿還可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、貧血等并發(fā)癥，故一旦確診晚期絲蟲病，不合格。

　　13.2 診斷要點(diǎn)

　　13.2.1 血吸蟲病

　　1)病史詢問要點(diǎn)：注意流行病學(xué)特點(diǎn)，如籍貫、職業(yè)，是否為流行區(qū)居民或曾經(jīng)去過疫區(qū)并有與疫水接觸史，有無(wú)急性血吸蟲病患病史及其治療史。

　　2)查體要點(diǎn)：慢性血吸蟲病，體檢可發(fā)現(xiàn)肝、脾腫大，但尚未出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)和門靜脈高壓征象。晚期血吸蟲病，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，分為巨脾型、腹水型、結(jié)腸增殖型和侏儒型，但各型可交互存在。巨脾型最常見，脾臟下緣達(dá)臍平線以下或超過正中線，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面光滑，內(nèi)緣?？蓲屑懊黠@切跡，伴有脾功能亢進(jìn)。腹水型為門靜脈高壓、肝功能失代償所引起，查體可見腹脹、腹部膨隆、下肢水腫，腹水征陽(yáng)性，少數(shù)有黃疸。結(jié)腸增殖型可有不全腸梗阻的表現(xiàn)，左下腹可捫及包塊或條索狀物。侏儒型表現(xiàn)為垂體性侏儒癥，身材矮小，性器官不發(fā)育，男性睪.丸細(xì)小，女性無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，但現(xiàn)已罕見。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　?、貰超：晚期血吸蟲病聲像圖呈肝硬化表現(xiàn)，是診斷的關(guān)鍵?？梢姼闻K增大，回聲不均，肝臟可有輕度變形，包膜不規(guī)整，再生結(jié)節(jié)不明顯;脾臟腫大，長(zhǎng)徑>11 cm，厚徑>4 cm;伴門靜脈高壓時(shí)門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，其中門靜脈內(nèi)徑>1.3 cm，脾靜脈內(nèi)徑>0.9 cm，走行迂曲;可出現(xiàn)腹水。

　?、谘Ｒ?guī)：顯示全血細(xì)胞減少或白細(xì)胞、血小板減少(脾功能亢進(jìn)表現(xiàn))。

　　一般根據(jù)上述檢查所見即可作出診斷。作為體檢，一般不必再進(jìn)行病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　13.2.2 絲蟲病

　　1)病史詢問要點(diǎn)：注意流行病學(xué)特點(diǎn)。本病主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)，發(fā)病多集中在夏秋季節(jié)，注意詢問是否曾在流行區(qū)旅居，有無(wú)反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎病史等。

　　2)查體要點(diǎn)：因淋巴循環(huán)阻塞部位的不同而產(chǎn)生不同的臨床征象。注意有無(wú)淋巴結(jié)腫大、精索淋巴管曲張、睪.丸鞘膜積液、乳糜尿、下肢或陰.囊象皮腫等。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：一般根據(jù)上述典型表現(xiàn)即可作出診斷。作為體檢，一般不必再做病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　14 關(guān)于顱腦疾病及損傷

　　第十四條 顱骨缺損、顱內(nèi)異物存留、顱腦畸形、腦外傷后綜合征，不合格。

　　14.1 條文解釋

　　14.1.1 顱骨缺損 多屬腦外傷后遺癥，其主要原因有開放性顱腦損傷、不能復(fù)位的粉碎性或凹陷性骨折、嚴(yán)重顱腦外傷行減壓術(shù)后等。缺損較小可無(wú)明顯臨床癥狀;缺損大者可產(chǎn)生頭痛、頭暈、易怒、缺損區(qū)局部搏動(dòng)感等癥狀，體位改變時(shí)，缺損區(qū)可發(fā)生膨隆或塌陷，應(yīng)作顱骨修補(bǔ)手術(shù)，以保護(hù)腦組織，緩解臨床癥狀。顱骨缺損現(xiàn)癥患者，不合格。

　　14.1.2 顱內(nèi)異物存留 系因開放性顱腦外傷后處理不及時(shí)或清創(chuàng)不徹底等原因造成。彈片、顱骨碎片等異物存留在腦組織中，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染、出血、腦水腫，晚期還容易發(fā)生癲癇等并發(fā)癥，因此作不合格結(jié)論。

　　14.1.3 顱腦畸形 系指顱腦和脊髓的先天性畸形，其種類繁多，程度不等，嚴(yán)重者出生后不能存活，但部分患者則在發(fā)育過程中逐漸表現(xiàn)出來(lái)，有的甚至到成年后才開始發(fā)病。主要分為顱骨畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形、腦脊液生成或循環(huán)障礙以及神經(jīng)-外胚層發(fā)育不全等類型。本病一經(jīng)診斷，不合格。

　　14.1.4 腦外傷后綜合征 屬腦外傷后遺癥，系指顱腦損傷后，部分患者在急性創(chuàng)傷恢復(fù)后，仍有許多自覺癥狀不能消除，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查甚至CT、MRI等檢查卻無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病原因尚未明了，可能與腦輕微器質(zhì)性損傷有關(guān)。本病多見于輕度或中度腦損傷后，傷后恢復(fù)情況好，但是留有頭痛、頭暈等不適，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活及工作能力，故不合格。

　　14.2 診斷要點(diǎn)

　　14.2.1 顱骨缺損

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)顱腦外傷史，治療情況，平時(shí)有無(wú)頭痛、頭暈等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：通過頭顱外觀檢查即可明確顱骨缺損的部位、大小。應(yīng)注意有無(wú)軟組織膨出。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：一般通過體檢可作出診斷。必要時(shí)可攝頭顱X線片，以進(jìn)一步確診。

　　14.2.2 顱內(nèi)異物存留

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)顱腦外傷史，特別是開放性顱腦外傷史，以及當(dāng)時(shí)治療情況。

　　2)查體要點(diǎn)：注意檢查有無(wú)顱腦外傷瘢痕、顱骨缺損、凹陷等體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：體檢中若發(fā)現(xiàn)顱腦外傷或手術(shù)的可疑體征，應(yīng)進(jìn)一步做相關(guān)檢查，如頭顱X線、CT檢查，以明確有無(wú)顱內(nèi)異物等器質(zhì)性病變。

　　14.2.3 顱腦畸形

　　1)病史詢問要點(diǎn)：平時(shí)有無(wú)頭痛、頭暈、頭部活動(dòng)受限等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：不同類型的顱腦畸形臨床表現(xiàn)各異，體檢中可能遇到的主要是一些至成年期才出現(xiàn)相關(guān)癥狀的先天顱腦畸形，如先天性顱骨閉合不全畸形，查體時(shí)可僅表現(xiàn)為顱骨缺損的體征，而無(wú)軟組織膨出，診斷同“顱骨缺損”。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：一般通過頭顱外觀檢查即可作出初步判斷，必要時(shí)可做頭顱X線或CT檢查。

　　14.2.4 腦外傷后綜合征

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)腦外傷史，平時(shí)有無(wú)頭痛、頭暈和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀(如耳鳴、心悸、血壓波動(dòng)、多汗等)。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無(wú)顱腦外傷瘢痕、顱骨缺損、凹陷等體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：本病的診斷主要依靠受檢者本人提供的明確腦外傷史及存在上述癥狀。若發(fā)現(xiàn)顱腦外傷或手術(shù)的可疑體征，可進(jìn)一步做相關(guān)檢查，如頭顱X線或CT檢查，以明確有無(wú)腦外傷所致器質(zhì)性病變。

　　14.3 注意事項(xiàng)

　　體檢中應(yīng)結(jié)合可疑陽(yáng)性體征詳問顱腦外傷史。對(duì)顱腦外傷后無(wú)顱骨缺損、頭顱X線或CT檢查未發(fā)現(xiàn)異物存留等器質(zhì)性病變者，若其本人否認(rèn)存在頭痛、頭暈等癥狀，應(yīng)作體檢合格結(jié)論。

　　15 關(guān)于骨髓炎

　　第十五條 嚴(yán)重的慢性骨髓炎，不合格。

　　15.1 條文解釋

　　本條款的實(shí)際含義是：四肢長(zhǎng)管狀骨、軀干骨及手部掌、指骨的慢性骨髓炎，尤其是伴有慢性竇道、髓腔內(nèi)死骨形成或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，均不合格。而排除進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)的慢性局限性骨髓炎，可視為體檢合格。

　　慢性骨髓炎大多數(shù)是由急性骨髓炎轉(zhuǎn)歸而來(lái)，這種轉(zhuǎn)變是一個(gè)逐漸發(fā)展變化的慢性過程，二者間并沒有明確的時(shí)間界限。慢性骨髓炎雖然急性癥狀不明顯，尤其是全身癥狀已緩和甚至消失，但其局部病理變化仍在繼續(xù)，若不完全徹底清理病灶，清除死骨，一旦體質(zhì)下降、過度疲勞、營(yíng)養(yǎng)不足、全身或局部抵抗力降低，就會(huì)引起急性發(fā)作，從而疾病將年復(fù)一年地在緩解和急性發(fā)作間轉(zhuǎn)化，這勢(shì)必影響到患者的生活、工作。若瘺管長(zhǎng)期不愈，膿液反復(fù)刺激皮膚，還可誘發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌，故在體檢中發(fā)現(xiàn)此類患者應(yīng)視為不合格。

　　指骨骨髓炎雖然發(fā)病率低，但是發(fā)病后對(duì)于手的掌指、指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)影響較大，從而使手的功能發(fā)生障礙，故同樣視為體檢不合格。

　　慢性局限性骨髓炎，因其發(fā)病局限、癥狀輕微，而手術(shù)治療較為容易且療效好，易于痊愈，因此可視為體檢合格。

　　15.1.1 骨髓炎 系由細(xì)菌感染引起的髓腔、骨質(zhì)和骨膜的化膿性炎癥，可由于體內(nèi)其他遠(yuǎn)處感染灶(如癤癰、膿腫、扁桃體炎等)擴(kuò)散所引發(fā)，通過血運(yùn)播散，最后抵達(dá)并停留到骨組織引起骨感染(血源性感染);或由于開放骨折穿通性損傷深達(dá)骨組織造成骨感染或骨科手術(shù)感染所致(創(chuàng)傷性感染);也可因骨鄰近軟組織炎癥直接擴(kuò)散蔓延至骨組織造成骨感染(直接蔓延性感染)。應(yīng)該注意的是，骨髓炎的名稱并不說(shuō)明病變僅僅局限在骨髓腔內(nèi)，實(shí)際上病變往往波及到骨皮質(zhì)和骨膜等組織。

　　骨髓炎可分為急性骨髓炎和慢性骨髓炎兩類。大多數(shù)慢性骨髓炎是因?yàn)榧毙怨撬柩字委煵划?dāng)或不及時(shí)，致使病情延緩發(fā)展的結(jié)果。也有部分慢性骨髓炎一開始發(fā)病即表現(xiàn)為慢性的變化，此類大多數(shù)系因致病菌毒力低下或機(jī)體抵抗力較強(qiáng)的緣故。

　　急性骨髓炎病理特點(diǎn)是以骨質(zhì)破壞、壞死為主，也可見由此誘發(fā)的骨修復(fù)反應(yīng)(骨質(zhì)增生)。骨破壞和骨修復(fù)二者雖然同時(shí)存在，但往往是骨破壞遠(yuǎn)大于骨修復(fù)。

　　慢性骨髓炎病理特點(diǎn)是骨破壞漸緩慢，而骨修復(fù)反應(yīng)較急性期明顯，病變局部充滿肉芽組織并機(jī)化。骨膜生骨層細(xì)胞增生活躍，形成骨性包殼。病變中心死骨分離明顯，包殼骨有多處竇道開口，膿液突破軟組織形成竇道，并有膿液外溢。

　　15.1.2 體檢中可能遇到的幾種骨髓炎

　　15.1.2.1 急性骨髓炎 體檢中一般不易遇到，一旦發(fā)現(xiàn)則為不合格。

　　15.1.2.2 慢性骨髓炎 病程漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，治療比較困難，故不合格。

　　15.1.2.3 脊椎骨髓炎 發(fā)病深在，治療困難，預(yù)后不良，故不合格。

　　15.1.2.4 髂骨骨髓炎 該病多需手術(shù)治療，一經(jīng)診斷，不合格。

　　15.1.3 關(guān)于幾種特殊類型的慢性骨髓炎

　　15.1.3.1 硬化性骨髓炎 本病治療多以抗生素全身治療為主，療效欠佳。一經(jīng)診斷，為不合格。

　　15.1.3.2 慢性局限性骨髓炎(骨膿腫) 本病發(fā)病局限，骨質(zhì)破壞輕，局部癥狀輕，治療較易，手術(shù)簡(jiǎn)單，明確診斷后可視為體檢合格。

　　15.2 診斷要點(diǎn)

　　15.2.1 急性骨髓炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：注意發(fā)病年齡及性別。本病好發(fā)于3-15歲兒童期(即骨生長(zhǎng)最活躍期)，男性多于女性，其比例約為4:1。

　　2)查體要點(diǎn)：本病多發(fā)生于股骨、脛骨、肱骨等長(zhǎng)管狀骨，其發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)劇烈，患者全身癥狀明顯，一般不易出現(xiàn)在體檢中。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：急性期血白細(xì)胞總數(shù)增高，X線片多無(wú)陽(yáng)性改變。

　　15.2.2 慢性骨髓炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無(wú)急性血源性骨髓炎病史，或開放性骨折感染病史，或穿通性損傷感染病史，以及骨髓炎反復(fù)發(fā)作史。若炎癥在活動(dòng)期，尚可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：慢性骨髓炎的體征多集中體現(xiàn)在病變局部，如局部軟組織紅腫、疼痛、壓痛、骨縱向叩擊痛，患處可見一個(gè)或多個(gè)經(jīng)久不愈的竇道，并往往有膿液外溢，竇道口有炎癥肉芽組織增生，周圍皮膚色素沉著，經(jīng)竇道放入探針可觸及骨骼，患肢可有一定程度畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有時(shí)會(huì)發(fā)生。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　?、殴荴線片：根據(jù)上述慢性骨髓炎的臨床表現(xiàn)一般即可確診，但對(duì)所有可疑病例均應(yīng)拍攝X線片協(xié)助診斷。X線片主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增生、增厚、硬化，骨髓腔不規(guī)則，死骨形成;分離完全的死骨則表現(xiàn)致密，周圍可見一透亮帶;骨皮質(zhì)及骨包殼可有多處瘺孔形成，部分病例中可見到病理性骨折。

　?、蒲Ｒ?guī)：若炎癥在活動(dòng)期，可見血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例上升。

　　15.2.3 脊椎骨髓炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：發(fā)病無(wú)明顯年齡及性別差異，注意詢問有無(wú)急性發(fā)作史。

　　2)查體要點(diǎn)：慢性期臨床癥狀主要以脊柱變形為主，伴有局部疼痛、壓痛或叩擊痛。體檢中發(fā)現(xiàn)脊柱呈后凸畸形，尤其是成角后凸畸形時(shí)，要想到本病的可能。一定要注意詢問病史，認(rèn)真檢查體征，可疑病例要拍攝X線片。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　骨X線片可出現(xiàn)椎體破壞、椎間隙變窄等改變，有時(shí)椎體被壓縮呈扁平或楔狀，若椎間盤破壞嚴(yán)重則椎間隙完全消失;椎體間常有明顯骨橋形成，骨橋較寬而致密，呈拱形跨越二椎體間，頗具特征。

　　15.2.4 髂骨骨髓炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：本病多發(fā)生于20歲以內(nèi)人群，注意詢問有無(wú)急性發(fā)作史。

　　2)查體要點(diǎn)：原發(fā)部位常常在髂臼上緣，然后累及全部髂骨。在慢性期具有一般慢性骨髓炎的特征，因?yàn)轺墓浅时馄綘?，所以骨?nèi)膿腫更易穿破骨質(zhì)達(dá)軟組織，體檢時(shí)注意局部及大腿根部軟組織情況，以便發(fā)現(xiàn)竇道開口。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　骨X線片骨質(zhì)增生明顯，但因?yàn)轺墓瞧べ|(zhì)薄，血運(yùn)豐富，往往無(wú)大塊死骨形成。

　　15.2.5 硬化性骨髓炎

　　1)病史詢問要點(diǎn)：本病多發(fā)生于成年人，往往無(wú)急性發(fā)作史。

　　2)查體要點(diǎn)：多發(fā)生在股骨和肱骨，病程緩慢，可產(chǎn)生彌漫性骨干硬化，病骨變得粗大，致使肢體變形。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　骨X線片可見骨質(zhì)增生，骨質(zhì)硬化，骨干呈紡錘狀增粗，骨皮質(zhì)增厚，但骨質(zhì)不與骨皮質(zhì)分離，硬化區(qū)內(nèi)可見密度減低區(qū)，為骨質(zhì)破壞所致。

　　15.2.6 慢性局限性骨髓炎(骨膿腫)

　　1)病史詢問要點(diǎn)：本病是一種多侵犯長(zhǎng)骨端松質(zhì)骨的孤立性骨髓炎，最多見于兒童和青年，常無(wú)急性發(fā)作史及全身癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：好發(fā)在脛骨上、下端，次為肱骨、股骨、橈骨下端，一般認(rèn)為由毒性較低的化膿菌感染所致，局部表現(xiàn)以輕度疼痛為主。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　骨X線片可見圓形或橢圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，其周圍有明顯的硬化環(huán)，這是其X線特征。

　　15.3 注意事項(xiàng)

　　15.3.1 慢性局限性骨髓炎(骨膿腫)發(fā)病局限、孤立，病程長(zhǎng)，幾乎無(wú)全身癥狀，局部疼痛及軟組織腫脹也不劇烈，在體檢時(shí)要極認(rèn)真仔細(xì)。若發(fā)現(xiàn)局部軟組織輕度腫脹并有壓痛時(shí)，一定要高度重視，最好拍攝X線片。讀片時(shí)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞區(qū)時(shí)，一定注意觀察在其周圍是否有較完整的硬化環(huán)，而破壞區(qū)內(nèi)一般不會(huì)有死骨出現(xiàn)，這是本病的X線特征。要注意與干骺端骨結(jié)核鑒別。結(jié)核可引起骨質(zhì)疏松，病灶周圍不整齊，常常會(huì)侵犯關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)核，而骨膿腫不會(huì)侵犯關(guān)節(jié)。

　　15.3.2 慢性脊椎骨髓炎由于病灶位于深層，所以局部淺層癥狀、體征不明顯，體檢中往往首先發(fā)現(xiàn)的是脊柱后凸畸形，尤其是個(gè)別棘突成角后凸畸形，此時(shí)要考慮到本病的可能，注意詢問病史，因?yàn)檫@類患者在急性期時(shí)癥狀是很明顯的。同時(shí)要拍攝X線片。在作出診斷前，還應(yīng)想到脊椎結(jié)核的可能。二者在臨床上的主要區(qū)別是：慢性脊椎骨髓炎有非常明顯的急性期表現(xiàn)，而脊椎結(jié)核的發(fā)病是緩慢的;在X線片中主要的區(qū)別是：慢性脊椎骨髓炎骨增生明顯，并往往有骨橋形成，而脊椎結(jié)核以骨破壞為主，骨增生相對(duì)較少，周圍膿腫較為明顯。對(duì)于體檢來(lái)說(shuō)二者處理是相同的，即均作不合格結(jié)論。

　　15.3.3 檢查時(shí)一定要注意肢體的充分暴露。慢性骨髓炎患者雖然外在的局部變化非常明顯，但是因?yàn)椴∽儾焕奂瓣P(guān)節(jié)，所以患者關(guān)節(jié)活動(dòng)常不受限，步態(tài)也無(wú)明顯改變，若暴露不充分，則不易發(fā)現(xiàn)局部變化，而易于漏診。

　　15.3.4 X線檢查對(duì)慢性骨髓炎的診斷具有重要參考價(jià)值。對(duì)可疑病例應(yīng)常規(guī)拍攝X線片;讀片醫(yī)師應(yīng)熟悉慢性骨髓炎的典型X線影像學(xué)改變，讀片要認(rèn)真，這對(duì)于作出正確診斷是很重要的。

　　16 關(guān)于三度單純性甲狀腺腫

　　第十六條 三度單純性甲狀腺腫，不合格。

　　16.1 條文解釋

　　單純性甲狀腺腫較多見于女性，甲狀腺腫大、無(wú)甲亢毒性癥狀是其主要特征。發(fā)病與地區(qū)分布有關(guān)者稱地方性甲狀腺腫，缺碘是其主要病因，由于長(zhǎng)期生活在缺碘的環(huán)境中，機(jī)體從食物和水中吸收的碘減少，血中甲狀腺素濃度減低，使體內(nèi)促甲狀腺激素(TSH)分泌增多，使甲狀腺發(fā)生代償性增大。散發(fā)性單純性甲狀腺腫系由于機(jī)體對(duì)甲狀腺素的需要相對(duì)增多，或某些藥物、先天性因素等妨礙甲狀腺素的合成而引起的甲狀腺代償性腫大。

　　16.1.1 地方性甲狀腺腫 又稱缺碘性或無(wú)毒性甲狀腺腫，按其病理變化分為彌漫性甲狀腺腫和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫兩種類型。這兩種類型實(shí)際上是發(fā)病過程中的兩個(gè)不同階段，后者多由前者演變而成，即初期甲狀腺呈彌漫性腫大，隨病程發(fā)展可逐漸形成許多結(jié)節(jié)，其中有的可繼發(fā)甲亢或癌變。

　　16.1.2 散發(fā)性甲狀腺腫 散發(fā)于個(gè)別人，不呈地方性流行。病因主要有3種：①因處于青春發(fā)育期、妊娠期或哺乳期，機(jī)體對(duì)甲狀腺素的生理需要量增加，造成甲狀腺素相對(duì)不足，使甲狀腺出現(xiàn)代償性增大，多呈輕度彌漫性腫大，以后可自行縮小;②某些藥物可以阻礙甲狀腺激素的合成，長(zhǎng)期服用這些藥物會(huì)使甲狀腺素合成減少，TSH分泌增加，刺激甲狀腺增生肥大。③甲狀腺激素先天生成發(fā)生障礙，導(dǎo)致甲狀腺代償性增生。

　　如果單純性甲狀腺腫已演變發(fā)展為三度腫大，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫，說(shuō)明病期較長(zhǎng)，甲狀腺已出現(xiàn)嚴(yán)重的組織病理學(xué)改變。腫大的甲狀腺可壓迫周圍組織器官引起呼吸、吞咽困難及頸靜脈、上腔靜脈、神經(jīng)受壓的癥狀，且有繼發(fā)甲亢或癌變的可能，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，因此，三度單純性甲狀腺腫不合格。

　　16.2 診斷要點(diǎn)

　　16.2.1 病史詢問要點(diǎn) 長(zhǎng)期居住區(qū)是否有該病流行，是否處于妊娠或哺乳期，發(fā)病的年齡、性別特點(diǎn)，除甲狀腺腫大外是否有甲亢的全身毒性癥狀，有無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)的既往病史。

　　16.2.2 查體要點(diǎn) 注意甲狀腺腫大的特點(diǎn)，如甲狀腺是否呈均勻性腫大、左右兩葉是否對(duì)稱，質(zhì)地軟硬情況，表面是否光滑或呈結(jié)節(jié)感，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在一側(cè)或兩側(cè)甲狀腺內(nèi)可觸及1個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié);有無(wú)局部受壓表現(xiàn)，如壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞等;甲狀腺腫或結(jié)節(jié)隨吞咽動(dòng)作活動(dòng)情況(活動(dòng)良好有助于與甲狀腺癌鑒別);局部有無(wú)血管雜音及震顫(無(wú)血管雜音及震顫有助于與甲亢鑒別)。甲狀腺腫大程度的判斷詳見第2篇第1.3.5節(jié)“甲狀腺檢查”。

　　16.2.3 輔助檢查要點(diǎn) 根據(jù)甲狀腺腫大的特點(diǎn)，一般不難作出診斷。作為體檢，在不能與其他幾種甲狀腺疾病相鑒別時(shí)，可做相關(guān)輔助檢查，以進(jìn)一步明確診斷。

　　甲狀腺B超：彌漫性甲狀腺腫可見腺體呈彌漫性、對(duì)稱性增大，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié);結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見兩側(cè)葉呈不對(duì)稱性增大，內(nèi)見多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，無(wú)明顯包膜，結(jié)節(jié)回聲強(qiáng)度不一，可有囊性變及鈣化等。

　　甲狀腺功能：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[患者血清T3、T4水平多在正常范圍，TSH可升高。

　　甲狀腺自身抗體：陰性。此項(xiàng)檢查有助于與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎相鑒別。

　　16.3 注意事項(xiàng)

　　以下幾種甲狀腺疾病體檢不合格，故必須與單純性甲狀腺腫相鑒別。

　　1)甲亢：除甲狀腺?gòu)浡阅[大外，局部可觸及震顫及聽到血管雜音，此外還涉及多系統(tǒng)表現(xiàn)，如手指震顫、心動(dòng)過速、脈壓增大、眼球突出等，血清T3、T4水平增高。

　　2)甲狀腺腫繼發(fā)甲亢：無(wú)論甲狀腺腫大程度如何，繼發(fā)甲亢已不屬于“單純性甲狀腺腫”。

　　3)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：又稱為橋本甲狀腺炎，為一種自身免疫性疾病，可同時(shí)伴有干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他自身免疫性疾病。以下幾點(diǎn)可供鑒別：本病多見于中老年人，年輕人罕見;甲狀腺呈彌漫性增大，對(duì)稱，質(zhì)地堅(jiān)韌而光滑;可伴有輕度甲狀腺功能減低癥狀;一般不壓迫喉返神經(jīng)，無(wú)聲音嘶啞現(xiàn)象;血抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、血抗甲狀腺微粒體抗體(MCA)測(cè)定多呈陽(yáng)性。

　　4)甲狀腺癌：多為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、不光滑、較固定，不隨吞咽活動(dòng)，可伴有頸部淋巴結(jié)腫大，特別是壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑本病，可進(jìn)一步做甲狀腺B超、同位素掃描或手術(shù)活檢，以明確診斷。

　　5)高功能性甲狀腺腺瘤：一般的甲狀腺腺瘤應(yīng)視為體檢合格，但若繼發(fā)甲亢(高功能性腺瘤)或癌變，則為體檢不合格。鑒別診斷見相關(guān)章節(jié)。

　　17 關(guān)于膽結(jié)石及泌尿系結(jié)石

　　第十七條 有梗阻的膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石，不合格。

　　17.1 條文解釋

　　17.1.1 膽結(jié)石 又稱膽石癥，是最常見的膽道系統(tǒng)疾病。按結(jié)石所含的成分，分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合結(jié)石。按結(jié)石發(fā)生的部位，分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石，而以膽囊結(jié)石發(fā)生率最高。當(dāng)結(jié)石堵塞膽囊管或膽總管后可引起急性膽絞痛，劇烈時(shí)難以忍受，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克、昏迷甚至危及生命。

　　1)膽囊結(jié)石：結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后，可刺激膽囊黏膜，引起膽囊的慢性炎癥;結(jié)石若嵌頓在膽囊頸部或膽囊管，可引起膽囊的急性炎癥，還可導(dǎo)致膽囊壞疽或穿孔，引起腹膜炎甚至危及生命;結(jié)石若進(jìn)入膽總管還可引發(fā)膽管炎、急性胰腺炎等疾病。約有50%的膽囊結(jié)石患者可以多年或終生無(wú)明顯癥狀，稱之為隱性或靜止結(jié)石，臨床上可不進(jìn)行治療，對(duì)這部分無(wú)癥狀、B超檢查無(wú)梗阻、無(wú)膽管擴(kuò)張的膽囊結(jié)石人群，按體檢合格對(duì)待。

　　2)肝外膽管結(jié)石：主要是指膽總管結(jié)石，可以為原發(fā)性，即結(jié)石原發(fā)于膽管內(nèi)，膽囊

　　內(nèi)不一定有結(jié)石;也可為繼發(fā)性，即膽囊內(nèi)結(jié)石通過擴(kuò)張的膽囊管進(jìn)入膽總管而形成。膽總管結(jié)石所引起的病理變化主要取決于結(jié)石造成的梗阻程度，以及有無(wú)繼發(fā)性感染的發(fā)生。發(fā)生梗阻后，梗阻近側(cè)的膽管可有不同程度的擴(kuò)張和膽汁淤積，極易繼發(fā)細(xì)菌感染，特別是完全梗阻后繼發(fā)的化膿性膽管炎，嚴(yán)重時(shí)可引起中毒性休克而導(dǎo)致死亡。肝外膽管結(jié)石一經(jīng)診斷，均須采取積極的外科干預(yù)治療(以手術(shù)為主)，故對(duì)現(xiàn)癥人群均按體檢不合格處理。

　　3)肝內(nèi)膽管結(jié)石：是指肝內(nèi)膽管系統(tǒng)內(nèi)有結(jié)石，結(jié)石可原發(fā)于肝內(nèi)，也可繼發(fā)于膽總管結(jié)石或其他原因所致的肝膽管狹窄。結(jié)石可散在分布于左右肝葉的各級(jí)膽管內(nèi)，或局限于肝內(nèi)的一處或數(shù)處。本病易阻塞膽管造成膽汁引流不暢，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，較常見的有化膿性肝內(nèi)膽管炎、肝膿腫、膽道出血，還可繼發(fā)肝葉萎縮、膽汁性肝硬化和門脈高壓等?，F(xiàn)癥患者不合格。

　　17.1.2 泌尿系結(jié)石 又稱尿石癥，系指在泌尿系統(tǒng)管腔內(nèi)形成的結(jié)石，是我國(guó)最常見的泌尿外科疾病。按結(jié)石所在的部位，分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石兩大類，前者包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，后者包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，體檢中可能遇到的多為前者。泌尿系結(jié)石除可造成腎組織、輸尿管黏膜或膀胱黏膜的損害外，對(duì)人體的影響主要為造成尿路不同程度的梗阻，嚴(yán)重時(shí)可引起腎積水，從而不同程度地影響腎功能，甚至使腎功能完全喪失。另外尿路梗阻后，由于梗阻以上部位積水，使尿液淤滯，容易并發(fā)感染，而感染又可進(jìn)一步加劇結(jié)石的增長(zhǎng)和腎實(shí)質(zhì)的損害。合并梗阻的泌尿系結(jié)石一經(jīng)診斷，均應(yīng)采取積極的外科干預(yù)治療，故對(duì)現(xiàn)癥人群按體檢不合格處理。

　　泌尿系結(jié)石大多數(shù)找不到明確原因，稱為原發(fā)性結(jié)石，通常所說(shuō)泌尿系結(jié)石多屬此類;少部分是由于其他疾病所引起的，是這些疾病的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥之一，稱為繼發(fā)性泌尿系結(jié)石，例如繼發(fā)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、輸尿管狹窄等疾病的腎結(jié)石。由于原發(fā)疾病一般在短期內(nèi)難以治愈，故繼發(fā)性腎結(jié)石一律作體檢不合格結(jié)論。

　　1)腎結(jié)石：占泌尿系結(jié)石的首位，直接危害腎臟，其他任何部位的尿路結(jié)石也都可以始發(fā)于腎臟。腎結(jié)石的主要癥狀是腰痛和血尿，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致尿路梗阻，發(fā)生腎積水。

　　2)輸尿管結(jié)石：占泌尿系結(jié)石的第2位，絕大多數(shù)來(lái)源于腎臟。輸尿管結(jié)石能引起上尿路梗阻和擴(kuò)張積水，危害患腎，嚴(yán)重時(shí)可使腎功能逐漸喪失。

　　3)膀胱結(jié)石：主要發(fā)生在兒童和老年人，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者多由營(yíng)養(yǎng)不良所致，后者主要繼發(fā)于前列腺增生癥。

　　4)尿道結(jié)石：較少見，大多數(shù)系膀胱結(jié)石排出時(shí)停留在尿道所致。

　　17.2 診斷要點(diǎn)

　　17.2.1 膽囊結(jié)石

　　1)病史詢問要點(diǎn)：平時(shí)有無(wú)腹脹、噯氣等消化道癥狀，有無(wú)膽絞痛發(fā)作史及黃疸史。

　　2)查體要點(diǎn)：膽囊結(jié)石不發(fā)作或無(wú)感染時(shí)，一般無(wú)特殊體征，或僅有右上腹輕度壓痛。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：腹部B超檢查診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。典型聲像圖表現(xiàn)為膽囊液性腔內(nèi)有1個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動(dòng);結(jié)石較大充滿膽囊時(shí)，整個(gè)膽囊呈弧性增強(qiáng)回聲帶，膽囊液性腔消失;泥沙樣結(jié)石時(shí)，可見多數(shù)細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)堆積于膽囊后壁，隨體位改變而移動(dòng)，后方可伴有聲影。

　　17.2.2 肝外膽管結(jié)石

　　1)病史詢問要點(diǎn)：既往有無(wú)膽結(jié)石病史，有無(wú)膽絞痛、高熱、寒顫、黃疸發(fā)作史。

　　2)查體要點(diǎn)：不發(fā)作時(shí)一般陽(yáng)性體征不明顯，有時(shí)右上腹、劍突下可有壓痛。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：腹部B超檢查對(duì)膽總管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率為40%～60%。典型聲像圖表現(xiàn)為肝外膽管內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，多伴有聲影，常嵌頓在膽總管下段或肝總管內(nèi)，致使其上段膽總管或肝內(nèi)膽管呈樹枝狀擴(kuò)張，并可致膽囊增大。

　　體檢難以診斷時(shí)，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查，如磁共振胰膽管造影(MRCP)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、靜脈膽道造影等，這些方法可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影和擴(kuò)張的膽管，從而進(jìn)一步確診。

　　17.2.3 肝內(nèi)膽管結(jié)石

　　1)病史詢問要點(diǎn)：既往有無(wú)膽結(jié)石病史，有無(wú)膽絞痛、高熱、黃疸反復(fù)發(fā)作的病史及手術(shù)史。

　　2)查體要點(diǎn)：不發(fā)作時(shí)一般陽(yáng)性體征不明顯，有時(shí)右上腹、劍突下可有壓痛。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：腹部B超檢查是肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選診斷方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)80%以上。典型聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，多伴有聲影。結(jié)石多發(fā)時(shí)可見多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)分布于1支或多支肝內(nèi)膽管內(nèi)，上段膽管擴(kuò)張，但若結(jié)石填滿某支肝內(nèi)膽管時(shí)可無(wú)上段管腔擴(kuò)張的表現(xiàn)。

　　體檢難以診斷時(shí)，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查方法，如膽道造影、MRI等，了解有無(wú)肝內(nèi)膽管狹窄、阻塞或局限性擴(kuò)張，從而進(jìn)一步確診。

　　17.2.4 泌尿系結(jié)石

　　1)病史詢問要點(diǎn)：應(yīng)了解受檢者的職業(yè)、飲食飲水習(xí)慣、服藥史，以往有無(wú)排尿中斷現(xiàn)象，有無(wú)腎絞痛發(fā)作史、排尿石史，有無(wú)痛風(fēng)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等疾病史。

　　2)查體要點(diǎn)：注意腎區(qū)有無(wú)叩擊痛，并發(fā)明顯腎積水者腹部觸診有時(shí)可觸及腫大的腎臟。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　?、?腹部B超：可對(duì)腎臟、輸尿管內(nèi)有無(wú)結(jié)石，腎盂、腎盞有無(wú)積水，腎臟、輸尿管有無(wú)其他合并病變作出診斷，對(duì)陰性結(jié)石的診斷尤有價(jià)值。

　?、倌I結(jié)石：典型聲像圖為后方伴隨聲影的強(qiáng)回聲團(tuán)，以及結(jié)石周圍有尿液形成的無(wú)回聲帶，有的結(jié)石可隨體位改變而移動(dòng);若結(jié)石引起梗阻，可出現(xiàn)腎盂或腎盞擴(kuò)張。

　　②腎積水：聲像圖表現(xiàn)為腎竇回聲分離，其間出現(xiàn)液性區(qū)且液性區(qū)相互連通;積水明顯時(shí)腎臟可增大，腎實(shí)質(zhì)受壓變薄。

　?、圯斈蚬芙Y(jié)石：典型聲像圖表現(xiàn)為腎盂、輸尿管擴(kuò)張，輸尿管內(nèi)可探及圓形、橢圓形或弧性強(qiáng)回聲，后方有聲影，與輸尿管管壁分界清楚。

　?、?尿常規(guī)：多呈鏡下血尿(紅細(xì)胞>3個(gè)/高倍視野)。出現(xiàn)膿尿(白細(xì)胞>5個(gè)/高倍視野)時(shí)考慮泌尿系結(jié)石合并感染。

　?、?腎功能：當(dāng)腎功能受到損害時(shí)，血肌酐、尿素氮水平可有不同程度的增高。

　?、?其他輔助檢查：體檢難以診斷時(shí)，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查方法，如靜脈腎盂造影(IVP)等，以進(jìn)一步了解雙腎功能狀態(tài)、尿路有無(wú)梗阻等。

　　17.3 注意事項(xiàng)