中性粒細(xì)胞：桿狀核為0.01～0.05(1%～5%)，分葉核為0.50～0.70(50%～70%)。

　　嗜酸粒細(xì)胞：0.005～0.05(0.5%～5%)。

　　嗜堿粒細(xì)胞：0.00～0.01(0～1%)。

　　淋巴細(xì)胞：0.20～0.40(20%～40%)。

　　單核細(xì)胞：0.03～0.08(3%～8%)。

　　中性粒細(xì)胞增多常見于急性化膿性感染、大出血、嚴(yán)重組織損傷、慢性粒細(xì)胞性白血病、安眠藥中毒等;減少常見于某些病毒感染、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等。

　　嗜酸粒細(xì)胞增多常見于銀屑病、天皰瘡、濕疹、支氣管哮喘、食物過敏、一些血液病及腫瘤，如慢性粒細(xì)胞性白血病、鼻咽癌、肺癌及宮頸癌等;減少常見于傷寒、副傷寒早期、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素后。

　　嗜堿粒細(xì)胞增多常見于慢性粒細(xì)胞白血病伴有嗜堿粒細(xì)胞增高、骨髓纖維化、慢性溶血及脾切除后;減少一般沒有臨床意義。

　　淋巴細(xì)胞增多常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、瘧疾、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、百日咳、某些病毒感染等;減少常見于破壞過多，如長期化療、X線照射后及免疫缺陷等。

　　單核細(xì)胞增多常見于單核細(xì)胞性白血病、結(jié)核病活動期、傷寒、瘧疾等;減少臨床意義不大。

　　6.1.5 血小板計(jì)數(shù)(PLT)

　　【參考值】 (100～300)×l09/L。

　　血小板計(jì)數(shù)增高多見于血小板增多癥、脾臟切除術(shù)后、急性感染、溶血、骨折等;減少多見于再生障礙性貧血、急性白血病、急性放射病、原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、尿毒癥、服用某些藥物后等。

　　6.2 尿常規(guī)及鏡檢

　　不少腎臟病變早期就可以出現(xiàn)蛋白尿或者尿沉渣中有形成份，尿檢異常常是腎臟或尿路疾病的第一個證據(jù)。

　　標(biāo)本要求：一般應(yīng)盡量采用新鮮晨尿，陽性檢出率較高;其他隨機(jī)留取的尿液也可，但以留取中段尿?yàn)楹谩Ｅ粤羧∧驑?biāo)本應(yīng)避開經(jīng)期并事先清洗外.陰，以防止陰.道分泌物混入尿液中，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

　　尿常規(guī)檢查采用手工操作法或儀器法。尿鏡檢采用離心沉淀標(biāo)本，取新鮮均勻的尿液10 ml置于離心管內(nèi)，400×g離心5分鐘。

　　6.2.1 尿糖(GLU)

　　【參考值】 陰性。

　　尿糖陽性可見于糖尿病、腎性糖尿、甲狀腺功能亢進(jìn)、垂體前葉功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰腺炎、胰腺癌、嚴(yán)重腎功能不全等。此外，顱腦外傷、腦血管意外、急性心肌梗死等，可出現(xiàn)應(yīng)激性糖尿;過多食入高糖食物后，也可產(chǎn)生一過性血糖升高，使尿糖呈陽性。

　　6.2.2 尿蛋白(PRO)

　　【參考值】 陰性。

　　病理性蛋白尿可見于各種急慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、放射性腎炎及腎內(nèi)其他炎性病變、多發(fā)性骨髓瘤、腎功能衰竭、腎移植術(shù)后等。

　　生理性或功能性蛋白尿，系指在健康人群中出現(xiàn)的暫時性輕度蛋白尿，通常發(fā)生于運(yùn)動后或發(fā)熱時，也可見于情緒緊張、交感神經(jīng)高度興奮等應(yīng)激狀態(tài)，這種蛋白尿并不反映腎臟有實(shí)質(zhì)性病變，因此不能作為腎臟病看待。

　　6.2.3 尿膽紅素(TBIL)

　　【參考值】 陰性。

　　陽性可見于膽石癥、膽道腫瘤、膽道蛔蟲、胰頭癌等引起的梗阻性黃疸和肝癌、肝硬化、急慢性肝炎、肝細(xì)胞壞死等導(dǎo)致的肝細(xì)胞性黃疸。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)性誤差也可能導(dǎo)致陽性。

　　6.2.4 尿膽原(URO)

　　【參考值】 弱陽性。

　　陽性可見于溶血性黃疸、肝病等;陰性可見于梗阻性黃疸。

　　6.2.5 尿相對密度 也稱尿比重(SG)

　　【參考值】 1.015～1.025。

　　尿相對密度受年齡、飲水量和出汗的影響。尿相對密度的高低主要取決于腎臟的濃縮功能，故測定尿相對密度可作為腎功能試驗(yàn)之一。增高可見于急性腎炎、糖尿病、高熱、嘔吐、腹瀉及心力衰竭等;降低可見于慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急慢性腎功能衰竭及尿崩癥等。

　　6.2.6 尿酸堿度(pH)

　　【參考值】 5.0～7.0。

　　尿pH值在很大程度上取決于飲食種類、服用的藥物及疾病類型。降低可見于酸中毒、痛風(fēng)、糖尿病、發(fā)熱、白血病等;增高可見于堿中毒、輸血后、嚴(yán)重嘔吐、膀胱炎等。應(yīng)注意室溫下尿液存放時間越長，pH值越高(尿素氮分解產(chǎn)生NH4+之故)，夏季這種現(xiàn)象更突出。

　　6.2.7 尿紅細(xì)胞(BLO)

　　【參考值】 顯微鏡法0～3個/高倍視野;儀器法陰性。

　　離心尿標(biāo)本紅細(xì)胞超過3個/高倍視野，稱為鏡下血尿，可見于泌尿系結(jié)石、感染、腫瘤、急慢性腎炎、血小板減少性紫癜、血友病等;劇烈運(yùn)動及血液循環(huán)障礙，也可導(dǎo)致腎小球通透性增加，而在尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞。女性月經(jīng)期間易將經(jīng)血混入尿中，導(dǎo)致尿紅細(xì)胞增多，需注意區(qū)別。

　　6.2.8 尿白細(xì)胞(LEU)

　　【參考值】 顯微鏡法不超過5個/高倍視野;儀器法陰性。

　　離心尿標(biāo)本白細(xì)胞超過5個/高倍視野，稱為膿尿，可見于泌尿系統(tǒng)有化膿性病變，如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、尿路結(jié)核等。女性可由外.陰或陰.道分泌物污染等導(dǎo)致尿白細(xì)胞增多，需注意區(qū)別。

　　6.2.9 管型

　　【參考值】 無或偶見透明管型，無其他管型。

　　出現(xiàn)異常管型是腎臟病的一個信號，常見于嚴(yán)重的腎臟損害，對診斷具有重要意義。

　　6.3 血生化

　　6.3.1 血糖(GLU) 糖尿病診斷指標(biāo)。采用葡萄糖氧化酶法，用全自動或半自動生化分析儀，采血后應(yīng)盡快檢測。

　　【參考值】 3.9～6.1 mmol/L。

　　空腹超過8小時采血血糖濃度≥7.0 mmol/L，或一天當(dāng)中任意時候采血血糖濃度≥11.1 mmol/L，經(jīng)復(fù)查仍達(dá)到或超過此值，診斷糖尿病;空腹血糖濃度介于5.6～6.9 mmol/L之間，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)一步確診，OGTT 2小時的血糖濃度≥11.1 mmol/L者，診斷糖尿病。

　　6.3.2 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 肝臟生化檢查指標(biāo)，采用酶法，用全自動或半自動生化儀檢測，可對病毒性肝炎等肝膽系統(tǒng)疾病進(jìn)行早期診斷，并有助于判斷疾病的程度、預(yù)后。

　　【參考值】 <40 U/L。

　　6.3.3 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 肝臟生化檢查指標(biāo)，檢測方法和意義同ALT。

　　【參考值】 <40 U/L。

　　ALT和AST是反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，在肝炎潛伏期、發(fā)病初期均可升高，故有助于早期發(fā)現(xiàn)肝炎。ALT主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，而AST除了存在于肝細(xì)胞質(zhì)之外，還有約一半以上分布在肝細(xì)胞的線粒體中。各種肝臟病變(如病毒性肝炎、藥物性肝損害、脂肪肝、肝硬化等)和一些肝外疾病造成肝細(xì)胞損害時，ALT和AST水平均可升高。

　　當(dāng)肝損害較輕時，僅有胞質(zhì)內(nèi)的ALT和AST釋放入血，故ALT的升高大于AST，一般認(rèn)為血清ALT高于參考上限值1倍以上，說明肝細(xì)胞有炎癥、壞死和肝臟損害;嚴(yán)重肝損傷時，線粒體被破壞，其中的AST大量釋放入血，致使血清AST水平高于ALT。AST/ALT比值>1可以提示肝炎進(jìn)展，有顯著肝細(xì)胞壞死，因此，測定AST/ALT比值有助于判斷肝損傷的嚴(yán)重程度。單項(xiàng)AST升高還要考慮心肌和骨骼的病變，特別是心肌梗死時AST/ALT比值常>3，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，不難診斷。

　　除肝臟外，其他組織如心臟、腦、腎、肌肉等也都含有ALT和AST，這些臟器的病變同樣可引起血清ALT和AST升高;某些生理?xiàng)l件的變化也可引起ALT和AST升高，如劇烈體育活動可有ALT的一過性輕度升高。由于血清ALT和AST升高的原因多種多樣，必須根據(jù)具體情況，結(jié)合必要的其他檢查手段，仔細(xì)分析才能明確診斷。

　　6.3.4 血尿素氮(BUN) 血尿素氮是機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，測定血尿素氮的目的在于判斷腎臟對蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的排泄能力，故血尿素氮的數(shù)值，可以作為判斷腎小球?yàn)V過功能的一項(xiàng)指標(biāo)。但血尿素氮易受飲食、尿量等因素影響，故雖可作為判斷腎小球功能的一項(xiàng)指標(biāo)，但不如血肌酐準(zhǔn)確。血尿素氮檢測采用脲酶法。

　　【參考值】 2.8～7.2 mmol/ L。

　　6.3.5 血肌酐(CR) 肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，不易受飲食和尿量因素影響，能更靈敏地反映腎功能，是診斷腎功能衰竭的重要指標(biāo)，其水平與腎功能的損傷程度成正比。血肌酐檢測采用苦味酸法或酶法。

　　【參考值】 苦味酸法：男性44～133 μmol/L，女性70～106 μmol/L。酶法;男性53～97 μmol/L，女性44～80 μmol/L。

　　當(dāng)血尿素氮和血肌酐都用“mmol/ L”為單位時，尿素氮/肌酐比值的參考值為25～40。當(dāng)比值<25時，考慮蛋白質(zhì)的攝入不足及腎小管急性壞死;>40時，考慮腎前性原因所致。

　　由于血尿素氮、肌酐的測定值容易受溶血、膽紅素以及藥物等因素影響，所以同時升高有診斷意義，腎臟實(shí)質(zhì)性病變時血尿素氮升高的程度較血肌酐更明顯。

　　6.4 血免疫

　　6.4.1 梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(TPHA) 系用梅毒螺旋體提取物致敏的紅細(xì)胞微量血凝分析技術(shù)檢測抗梅毒螺旋體IgG抗體。該試驗(yàn)的敏感性和特異性均可達(dá)99%。該試驗(yàn)在滴度較低(1:20)時容易受血清中存在的嗜異性抗體的干擾，必須進(jìn)行其他方法的試驗(yàn)來確證。

　　【參考值】 陰性。

　　6.4.2 艾滋病病毒抗體檢測(抗HIV)

　　艾滋病的病原體是人類免疫缺陷病毒(HIV)。人體感染HIV后，大多數(shù)于感染后4～12周可從血液中檢測出HIV抗體(抗HIV)，最長可于感染后6個月出現(xiàn)，終生存在?？笻IV并非保護(hù)性抗體，體檢中可作為排除HIV感染的篩檢。

　　【參考值】 陰性。

　　對HIV初篩試驗(yàn)陽性者，要到具有確認(rèn)資格的實(shí)驗(yàn)室或者疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)，以排除假陽性結(jié)果。

　　7 體檢結(jié)論及建議

　　7.1 由主檢醫(yī)師詳細(xì)審查各科檢查結(jié)果(包括各種輔助檢查)及各科醫(yī)師的意見后，綜合判定，作出最終體檢結(jié)論，親筆簽名后加蓋體檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。體檢結(jié)論要抓住重點(diǎn)、全面衡量、嚴(yán)格把關(guān)，對不合格者應(yīng)注明不合格原因。體檢結(jié)論應(yīng)盡可能為用人單位提供一個明確參考意見。

　　7.2 體檢結(jié)論主要分以下3種情況：

　　1)體檢合格：表示受檢者的身體狀況符合《標(biāo)準(zhǔn)》的要求。

　　2)體檢不合格：表示受檢者患有某種疾病，按《標(biāo)準(zhǔn)》中的某一或某些條款，不合格。

　　3)暫時不作結(jié)論：一般是指需要做進(jìn)一步檢查，待明確疾病診斷后才能作出是否合格結(jié)論的情況。主檢醫(yī)師應(yīng)盡可能對查出的陽性體征或異常結(jié)果提出相關(guān)檢查建議。

　　8 關(guān)于體檢表填寫說明

　　8.1 一律使用國人部發(fā)〔2005〕1號文件規(guī)定的《公務(wù)員錄用體檢表》格式。封面體檢編號按6位數(shù)編制，號碼編排方法由各單位確定。

　　8.2 體檢表第2頁病史調(diào)查部分須由受檢者本人如實(shí)、逐項(xiàng)填寫，并在備注欄中填寫需要說明的問題。隱瞞病史影響體檢結(jié)果者，后果自負(fù)。

　　8.3 《公務(wù)員錄用體檢表》各科檢查欄，由負(fù)責(zé)體檢工作的醫(yī)務(wù)人員按表中內(nèi)容，對受檢者的身體情況逐科、逐項(xiàng)檢查后填寫，做到描述規(guī)范具體，記錄正確。

　　8.4 體檢結(jié)果不得隨意涂改。如果醫(yī)師填寫失誤需要更正，則應(yīng)在更正結(jié)果旁簽本人全名并加蓋公章，否則視為無效。

　　8.5 凡標(biāo)有醫(yī)師簽名的地方，均應(yīng)由檢查者親筆簽名，不得用本人印章代替。

　　8.6 各科醫(yī)師在本科檢查完畢后，應(yīng)結(jié)合體檢標(biāo)準(zhǔn)在建議欄中作出合格與否的結(jié)論。對明顯不合格者，一般可做單科淘汰，但必須經(jīng)主檢醫(yī)師審定并在相應(yīng)欄簽字;對需要進(jìn)一步檢查確診者應(yīng)提出相關(guān)檢查建議。

　　8.7 各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單均應(yīng)附于《公務(wù)員錄用體檢表》中。

　　8.8 嚴(yán)禁將《公務(wù)員錄用體檢表》另作他用。

　　第3篇 《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)(試行)》實(shí)施細(xì)則

　　《標(biāo)準(zhǔn)》幾乎述及所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，對各類疾病的診斷一般應(yīng)根據(jù)病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，綜合判定。但與臨床所不同的是，作為一種選拔性體檢，受檢者往往擔(dān)心查出疾病，影響自己的前途，所以在述及病史、癥狀時可能避重就輕或予以隱瞞;另外，體檢的對象一般為健康人群，體檢的目的主要是篩查重要器官的慢性疾病，而不少慢性疾病的早期臨床癥狀也不明顯。這些情況的存在給醫(yī)師診斷造成困難。因此，體檢時對《標(biāo)準(zhǔn)》中所涉及疾病的診斷常常只能以檢查出的客觀陽性表現(xiàn)作為主要依據(jù)。為便于醫(yī)師掌握使用并作出判斷及結(jié)論，避免對《標(biāo)準(zhǔn)》中的條文產(chǎn)生不同理解，特就《標(biāo)準(zhǔn)》的條文逐條予以解釋說明。

　　1 關(guān)于器質(zhì)性心臟病

　　第一條 風(fēng)濕性心臟病、心肌病、冠心病、先天性心臟病、克山病等器質(zhì)性心臟病，不合格。先天性心臟病不需手術(shù)者或經(jīng)手術(shù)治愈者，合格。

　　遇有下列情況之一的，排除心臟病理性改變，合格：

　　1.心臟聽診有生理性雜音;

　　2.每分鐘少于6次的偶發(fā)期前收縮(有心肌炎史者從嚴(yán)掌握);

　　3.心率每分鐘5O～60次或100～110次;

　　4.心電圖有異常的其他情況。

　　1.1 條文解釋

　　器質(zhì)性心臟病系指客觀檢查發(fā)現(xiàn)有心臟結(jié)構(gòu)或形態(tài)學(xué)上改變的各種心臟疾病。心臟病是多發(fā)病，嚴(yán)重危及人類健康。大多數(shù)心臟病是后天性的，如風(fēng)濕性心臟病、心肌病、心肌炎、冠心病、心內(nèi)膜炎等，少數(shù)是先天性心臟病。無論是哪一種心臟病，嚴(yán)重者最終可能發(fā)展為心力衰竭。

　　1.1.1 風(fēng)濕性心臟病 嚴(yán)格來說應(yīng)包括急性風(fēng)濕性心臟炎和慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病兩種疾病。前者是急性病，體檢中難以遇見;后者是風(fēng)濕性心臟炎累及心瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)(瓣膜環(huán)、腱索及乳頭肌)所引起的病變及其后遺病變，多見于青壯年，最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，其他瓣膜也可受累。

　　1.1.2 心肌病 是指以心肌病變?yōu)橹鞯男呐K病，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性心肌病是指目前原因尚不清楚的心肌病，分為擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病及未分型的心肌病，以擴(kuò)張型心肌病最為常見;繼發(fā)性心肌病是指繼發(fā)于已知疾病的心肌損害。

　　1.1.3 冠心病 即冠狀動脈性心臟病，又稱缺血性心臟病，絕大部分是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化致管腔狹窄或阻塞，少部分是冠狀動脈痙攣所致。由于冠狀動脈供血不足，產(chǎn)生一系列心肌缺氧表現(xiàn)。

　　1.1.4 先天性心臟病 系心臟及大血管在胚胎期中發(fā)育異常所引起、出生后即存在的心臟血管病變，是最常見而且病種繁多的先天性畸形。先天性心臟病分為3類，即無分流類、左至右分流類、右至左分流類。成人常見者主要包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈縮窄、原發(fā)性肺動脈高壓等，其主要癥狀為活動后心悸、氣短、易疲乏、發(fā)紺、反復(fù)肺部感染，活動耐力減退，甚至發(fā)生昏厥及心力衰竭，故先天性心臟病原則上不合格。但是，以下兩種情況除外：

　　1)先天性心臟病不需手術(shù)：原則上所有器質(zhì)性心臟病均應(yīng)按不合格處理，但某些輕型者，如直徑小于0.5 cm的小的房間隔缺損、少量的血液返流、右位心等，臨床上無明顯癥狀，不影響生長發(fā)育，即使不手術(shù)預(yù)計(jì)日后病情也不會進(jìn)展，能保持正常心臟生理功能，由專科醫(yī)院出具能夠正常生活、工作和學(xué)習(xí)、無須手術(shù)治療的診斷證明后，可按合格處理。

　　2)先天性心臟病經(jīng)手術(shù)治愈：指先天性心臟病手術(shù)治療后無合并癥，心功能好，未遺留心臟形態(tài)學(xué)或心電圖異常改變，經(jīng)原診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)治愈證明后，可按合格處理。

　　1.1.5 克山病 是在我國黑龍江省克山縣首先發(fā)現(xiàn)的一種地方性心肌病，病因迄今尚未闡明，分布具有地區(qū)性，東北地區(qū)較多見。病變主要以心肌為主，心肌呈變性、壞死和纖維化，最終致使心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全。

　　1.1.6 需排除心臟病理性改變的幾種異常情況：

　　1)心臟雜音：分兩種，一種是生理性雜音，又稱功能性雜音，存在此種雜音者心臟血管無器質(zhì)性病變，心臟的其他檢查如心電圖、X線、超聲心動圖等均無異常發(fā)現(xiàn);另一種是病理性雜音，也稱器質(zhì)性雜音，見于有器質(zhì)性心臟血管病的患者，常因瓣膜病變、心臟擴(kuò)大、血液異常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔徑改變所致。生理性與病理性收縮期雜音的鑒別詳見第2篇第1.2.2節(jié)中的表3。須結(jié)合病史、雜音特點(diǎn)并借助心電圖、X線檢查，必要時做超聲心動圖檢查等予以鑒別。舒張期雜音、連續(xù)性雜音均屬于病理性雜音。

　　2)偶發(fā)期前收縮(早搏)：早搏在臨床上分為生理性與病理性兩種，病理性早搏屬于具有發(fā)展、惡化傾向的早搏。兩種早搏有時不易區(qū)分，存在以下情況之一者，多可判斷為病理性早搏。

　?、儆衅髻|(zhì)性心臟病史(先天性或后天性)，或有全身其他組織器官嚴(yán)重疾病(如呼吸系統(tǒng)疾病伴呼吸功能不全、腎功能不全、腦損傷和疾病、膽胰疾病、各種內(nèi)分泌疾病、代謝異常性疾病等)，或有嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂。

　?、赒RS波落在前一心動周期的T波上或后一心動周期的P波上的早搏，即所謂的RonT、RonP。

　　③低位性早搏(QRS>0.16秒)。

　?、芏嘣葱曰蚨嘈涡栽绮?。

　?、葸B發(fā)早搏(成對以上出現(xiàn)的早搏)。

　?、薨橛衅渌碾妶D異常(如心電圖同時顯示有心肌損害改變等)的早搏。

　　3)心率每分鐘5O～60次或100～110次：正常成人在安靜狀態(tài)下心率范圍為60～100次/min，心率超過100次/min稱為心動過速。心動過速分為生理性和病理性兩種。跑步、飲酒、重體力勞動及情緒激動時心率加快，為生理性心動過速;由高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、出血、疼痛、缺氧、心力衰竭和心肌病等疾病引起的心動過速，為病理性心動過速。

　　心率低于60次/min稱為心動過緩，可見于生理性原因，如長期體育鍛練或重體力勞動者，只要心率不是過于緩慢(心率低于50次/min)，不伴有器質(zhì)性心臟病，無任何不適，也不需要治療，則不屬于病態(tài)，有人稱之為運(yùn)動員心臟。病理性原因除可見于各種心臟病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病竇綜合征等外，還可見于其他系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)壓增高、高血鉀、腎性高血壓、甲狀腺功能減退等，以及應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平、胍乙啶、甲基多巴等藥物后。

　　心率<50次/min 或>110次/min，作不合格結(jié)論;心率5O～60次/min或100～110次/min，如果心電圖、超聲心動圖等檢查未發(fā)現(xiàn)心臟異常征象，確屬上述生理因素所致者，作合格結(jié)論。

　　4)心電圖異常的其他情況：主要指沒有明確病理意義的心電圖改變。主要有以下幾種情況：

　?、賳渭冺樼娤蜣D(zhuǎn)位。

　?、趩渭兡骁娤蜣D(zhuǎn)位。

　?、鄹]性心律不齊。

　　④竇性心動過速。引起竇性心動過速的生理性原因(如緊張、運(yùn)動等)去除以后，復(fù)查心率降至正常范圍。

　?、莞]性心動過緩(心率多在50～60次/min)，無其他可疑陽性病史、癥狀和體征。

　　⑥竇房結(jié)內(nèi)游走性心律。

　　⑦早期復(fù)極綜合征。

　?、嗝宰呱窠?jīng)張力增高(竇性心動過緩，ST段輕度抬高，T波較高)。

　?、釂渭冏笫一蛴沂腋唠妷?臨床查體除心電圖有電壓增高以外，各項(xiàng)檢查結(jié)果均正常，

　　受檢者胸壁較薄)。

　?、鈫渭僒v1>Tv5或Tv6，查無任何疾病。

　　?室上嵴型QRS波(V1呈rsr’型，r>r’, I﹑V5導(dǎo)聯(lián)無s波或s波在正常范圍內(nèi))。

　　?單純電軸左偏(不超過–45°)。

　　?單純電軸右偏(不大于100°)。

　　?偶發(fā)良性早搏，查無器質(zhì)性心臟病和其他系統(tǒng)疾病，心電圖無誘發(fā)室性心動過速傾向。

　　?P波高尖(波幅處于正常高限而無明確病因)。

　　?輕微T波改變(以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波略偏低，或胸導(dǎo)聯(lián)T波出現(xiàn)切跡等)。

　　?輕微S-T段改變(S-T段上斜形下移或水平型下移<0.05 mV)，無其他陽性病史、癥狀和體征。

　　?可疑Q-T間期(Q-T間期輕度縮短或輕度延長)，未發(fā)現(xiàn)心臟病及其他系統(tǒng)疾病和中毒。

　　?可疑U波，U波明顯，但未高于T波，無其他可疑的陽性病史、癥狀和體征。

　　?單純完全和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，無其他可疑的陽性病史、癥狀和體征。

　　非生理原因所致的竇性心動過速和過緩、頻發(fā)(≥6次/min)期前收縮(包括房性、交界性、室性)、異位心動過速、心房撲動和顫動、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、左束支阻滯、多束支阻滯)、慢快綜合征、異常Q波、心房或心室肥大及勞損、缺血性ST-T改變、不明原因?qū)挻骍波、伴有心動過速史的預(yù)激綜合征等，不合格。

　　個別人有上述某種異常，但體檢前已經(jīng)過醫(yī)學(xué)上公認(rèn)的充分進(jìn)一步檢查和必要觀察，經(jīng)心血管病專家確認(rèn)對健康和正常工作無不良影響，可經(jīng)特別鑒定作出合格的結(jié)論，但要確保相關(guān)資料可靠真實(shí)、有法律效力。

　　在處理非特異性ST-T改變時，作不合格結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎，因這種改變在正常人群中發(fā)生率較高(特別在育齡女性中)，若無證據(jù)證明有心臟病理性改變者，不能輕易作不合格結(jié)論。比較經(jīng)濟(jì)易行的除外病理性改變的方法是做心得安試驗(yàn)、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動圖等檢查。

　　發(fā)現(xiàn)心電圖的其他輕度異常改變，應(yīng)結(jié)合臨床，確因植物神經(jīng)功能等良性原因所致者，應(yīng)作合格結(jié)論。

　　1.2 診斷要點(diǎn)

　　體檢過程中心臟疾病的診斷主要依據(jù)病史、內(nèi)科查體、心電圖檢查及胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)可疑者，可根據(jù)實(shí)際情況，選擇會診、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)等方法取得更可靠的診斷依據(jù)。作為體檢，介入性診斷方法一般不能作為可選擇的檢查項(xiàng)目。

　　1.2.1 風(fēng)濕性心臟病

　　1)病史詢問要點(diǎn)：注意發(fā)病的年齡特點(diǎn)，以往有無風(fēng)濕熱病史，有無心慌、胸悶、活動后喘憋等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無頸靜脈搏動、二尖瓣面容，有無心音亢進(jìn)、減弱或分裂，各瓣膜區(qū)有無心臟雜音、震顫，心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音是風(fēng)濕性心臟病最常見但易疏漏的特異性體征，應(yīng)特別注意。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　心電圖：注意有無異常P波(寬大或呈雙峰樣的二尖瓣型P波)，有無左/右心房擴(kuò)大或左/右心室肥厚的心電圖表現(xiàn)，有無心動過速、房性早搏、室性早搏、房顫等心律失常。

　　X線：注意有無心臟增大，有無“二尖瓣型心臟”(“梨型心臟”)、“主動脈型心臟”等特征，有無肺血異常。

　　超聲心動圖：當(dāng)體征不典型、診斷不明確時可施行此檢查，以明確瓣膜狹窄和關(guān)閉不全的程度、瓣葉的厚度、活動度、有無鈣化，并可了解瓣下結(jié)構(gòu)的形態(tài)、心室擴(kuò)大、心肌肥厚、心臟功能情況等。

　　1.2.2 心肌病

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無明確的病毒性心肌炎病史(原發(fā)性心肌病無此病史)，有無心慌、心前區(qū)痛、勞力性呼吸困難、暈厥、易疲勞等表現(xiàn)。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無心臟擴(kuò)大、心音減弱、心臟雜音，有無左心衰和/或右心衰的相應(yīng)體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　心電圖：可見ST-T改變，異常Q波，心室肥厚，左或右束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，以及各種心律失常，而這些異常無其他原因可以解釋。

　　X線：可見肺淤血、心臟增大等表現(xiàn)，尤其是心影呈球形增大伴搏動減弱，而這些異常無其他原因(如心包積液)可以解釋。

　　超聲心動圖：可疑病例可作此項(xiàng)檢查，對于心肌病的診斷具有重要價值，可顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)、室壁活動度、血流信息和心臟功能情況等。

　　1.2.3 冠心病

　　1)病史詢問要點(diǎn)：以往有無心絞痛或心肌梗死發(fā)作史，發(fā)病及診治情況。

　　2)體格檢查要點(diǎn)：在非發(fā)作期一般沒有特殊陽性體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　心電圖：心肌供血障礙發(fā)生時產(chǎn)生的電生理變化可以在心電圖上有所反映，因心肌缺血部位不同，心電圖的改變也不一樣。主要表現(xiàn)為特征性ST段及T波改變;心肌壞死時可出現(xiàn)病理性Q波;心肌缺血也可造成室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，表現(xiàn)為各種傳導(dǎo)阻滯，如左前分支阻滯、完全性左束支阻滯、完全性右束支阻滯、左后分支阻滯等;還可出現(xiàn)各種心律失常。

　　需要注意的是，雖然心電圖對于診斷冠心病有重要意義，但有些心電圖改變并不是特異性的，僅通過心電圖診斷冠心病并不可靠;患冠心病者也不一定有心電圖改變。對于公務(wù)員錄用體檢來說，發(fā)現(xiàn)心電圖的異常病理性改變即可作出不合格的結(jié)論，并不一定非要明確診斷冠心病。

　　對可疑病例，必要時可根據(jù)條件做進(jìn)一步檢查，如心得安試驗(yàn)、心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、動態(tài)心電圖或超聲心動圖檢查等，以取得更可靠的診斷依據(jù)。

　　1.2.4 先天性心臟病

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無經(jīng)過確診的先天性心臟病病史，有無活動后心慌、氣短、活動耐量減少，有無發(fā)紺、經(jīng)常患呼吸道感染等病史。

　　2)查體要點(diǎn)：大多數(shù)先天性心臟病具有特殊的體征，典型的病理性雜音是其最重要的表現(xiàn)。雜音部位因病種而異，多位于胸骨左緣第2～4肋間，多為收縮期雜音，較粗糙、響亮，可伴有震顫;雜音也可呈雙期連續(xù)性雜音，多為動脈導(dǎo)管未閉所致。還應(yīng)注意有無其他體征如發(fā)紺、心臟擴(kuò)大(可表現(xiàn)為心前區(qū)隆起)、脈壓加大、周圍血管征、生長發(fā)育遲緩等。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　心電圖：注意有無心房或心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、各種心律失常等表現(xiàn)。

　　X線：注意有無肺血異常，有無肺動脈段凸出，主動脈結(jié)大小，有無左或右心室增大。

　　超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)可疑病理性雜音特別是懷疑為先天性心臟病者，均應(yīng)常規(guī)做超聲心動圖檢查。

　　一般來說，絕大多數(shù)先天性心臟病根據(jù)體征、超聲心動圖檢查即可確診。需要注意的是，有些先天性畸形如右位心(不合并其他心臟畸形)，其本身并不引起明顯的病理生理變化，受檢者既無癥狀，也無須治療，應(yīng)視為體檢合格。

　　1.2.5 克山病

　　1)病史詢問要點(diǎn)：發(fā)病具有流行病學(xué)特點(diǎn)，是診斷克山病的重要依據(jù)。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無心臟增大、心律失常、心力衰竭的體征表現(xiàn)。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　心電圖：可伴有各種形式的心律失常，包括ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期明顯延長、多發(fā)或多源性室性早搏、陣發(fā)性室性或室上性心動過速、房顫、P波異常等。

　　X線：可見心臟增大等表現(xiàn)。

　　1.3 注意事項(xiàng)

　　1.3.1 關(guān)于“心臟聽診有生理性雜音” 青年人在體檢中可因緊張、活動多等因素，出現(xiàn)心臟生理性雜音增強(qiáng)的現(xiàn)象。收縮期雜音按6級分級，主動脈瓣區(qū)1級、心尖區(qū)2級、肺動脈瓣區(qū)3級以內(nèi)的柔和的遞減性吹風(fēng)樣雜音屬于生理性雜音，對出現(xiàn)級別略超過上述等級的柔和的遞減性吹風(fēng)樣雜音者，可讓其在休息安靜后復(fù)查，當(dāng)心率和血壓趨向正常后雜音級別能達(dá)到規(guī)定級別，仍可認(rèn)為是生理性雜音。對雜音定性無把握時，可做超聲心動圖等相關(guān)檢查。

　　1.3.2 關(guān)于“每分鐘少于6次的偶發(fā)期前收縮(有心肌炎史者從嚴(yán)掌握)” 此規(guī)定基于期前收縮在無器質(zhì)性心臟病的人群中很常見的情況而制定，須按第2篇第1.2.2節(jié)述及的6點(diǎn)予以鑒別，若能認(rèn)定為病理性期前收縮，作不合格結(jié)論。

　　若聽診發(fā)現(xiàn)期前收縮≥6次/min，應(yīng)及時請主檢醫(yī)師復(fù)核，或盡早做心電圖檢查，證實(shí)診斷后作不合格結(jié)論。

　　1.3.3 關(guān)于“心率每分鐘5O～60次或100～110次”

　　1)對有確實(shí)證據(jù)證實(shí)為運(yùn)動員心臟、身體素質(zhì)好的竇性心動過緩、心率略低于50次/min者，可以作為個案研究處理。

　　2)心率易因受環(huán)境、情緒等因素影響，在體檢中一時性心率加快發(fā)生率較高。對心率每分鐘超過100次者，首先要消除緊張情緒和體力活動等生理因素的影響，讓其休息15～30分鐘后測第2次，選其中低值，記入體檢表;仍不能低于100次/min者，可根據(jù)具體情況選擇其他方法做進(jìn)一步檢查，以除外心臟病理性改變，同時應(yīng)注意除外“甲狀腺功能亢進(jìn)”等心外疾病的可能。

　　2 關(guān)于高血壓和低血壓

　　第二條 血壓在下列范圍內(nèi)，合格：

　　收縮壓90～140 mm Hg(12.00～18.66 kPa);

　　舒張壓60～90 mm Hg (8.00～12.00 kPa)。

　　2.1 條文解釋

　　本條款制定的目的是排除高血壓和低血壓患者。在臨床醫(yī)學(xué)上，診斷高血壓或低血壓，都是以人的基礎(chǔ)血壓為依據(jù)的。所謂基礎(chǔ)血壓，是指在排除其他影響因素(如服用降壓藥物、精神緊張、環(huán)境因素等)的情況下，采用規(guī)范的血壓測量方法測得的血壓。不顧是否存在上述影響因素及測量方法是否合乎要求，僅以一二次血壓測量數(shù)據(jù)為依據(jù)作出血壓高或低的診斷并進(jìn)一步作出是否合格的結(jié)論是不妥當(dāng)?shù)?，?yīng)當(dāng)避免。

　　2.1.1 高血壓 是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。在高血壓人群中，約95%發(fā)病原因不明，稱為原發(fā)性高血壓(高血壓病);約5%血壓升高是由于某些疾病引起的，是這些疾病的臨床表現(xiàn)或癥狀之一，稱為繼發(fā)性高血壓(如腎實(shí)質(zhì)病變、腎動脈狹窄、一些內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致的高血壓)。長期高血壓可損害重要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致臟器功能衰竭，因此，無論是原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，一經(jīng)診斷均作不合格結(jié)論。

　　采用《2004年中國高血壓防治指南》的血壓定義和分類，根據(jù)非藥物狀態(tài)下收縮壓和/或舒張壓水平，將血壓分為正常、正常高值、1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓、單純收縮期高血壓等若干類別，詳見表4。

　　表4 血壓水平的定義和分類

　　2.1.2 低血壓 通常指的是慢性低血壓，分為體質(zhì)性、體位性、繼發(fā)性低血壓3類。體質(zhì)性低血壓一般認(rèn)為與遺傳和體質(zhì)過于瘦弱有關(guān);體位性低血壓是指受檢者從臥位到坐位或直立位時，或長時間站立中出現(xiàn)血壓突然下降并伴有明顯癥狀;繼發(fā)性低血壓是由某些疾病或藥物引起的低血壓狀態(tài)。低血壓狀態(tài)可導(dǎo)致血液循環(huán)緩慢，組織細(xì)胞缺血、缺氧，尤其影響大腦和心臟的血液供應(yīng)，長期如此將使人體功能大大下降，嚴(yán)重時會影響到生活和工作。因此，體檢中發(fā)現(xiàn)低血壓，作不合格結(jié)論。

　　2.2 診斷要點(diǎn)

　　2.2.1 高血壓 是指在未服藥、血壓的測量和認(rèn)定方法基本符合條件(即測得的血壓基本能代表其基礎(chǔ)血壓)的情況下，成年人(年齡大于18歲)收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg。為便于體檢操作掌握，《標(biāo)準(zhǔn)》對高血壓認(rèn)定作出適當(dāng)調(diào)整，即在排除服用降壓藥情況下，血壓等于140/90 mm Hg，作合格結(jié)論。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：高血壓可以沒有任何癥狀，故應(yīng)重點(diǎn)詢問以往有無高血壓史及波動范圍，是否曾服藥治療，特別是近1周內(nèi)有無服用降壓藥。

　　2)體格檢查要點(diǎn)：按照操作規(guī)程正確測量血壓(詳見第2篇中有關(guān)內(nèi)容)，注意排除內(nèi)、外在影響因素，力求測得基礎(chǔ)血壓。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：只要掌握正確測量方法并注意排除相關(guān)干擾因素，一般不需做輔助檢查即可明確高血壓診斷。

　　2.2.2 低血壓 一般認(rèn)為成人右上肢血壓低于90/60 mm Hg時屬于低血壓。

　　1)病史詢問要點(diǎn)：注意詢問有無相關(guān)癥狀，如經(jīng)常精神疲憊、心慌、乏力、頭暈、暈厥、黑朦(眼前發(fā)黑)，尤其是午飯后嗜睡、精神不集中、記憶力減退等，對血壓偏低而無上述癥狀者，還應(yīng)詢問對較強(qiáng)體力勞動和運(yùn)動的耐力情況。

　　2)查體要點(diǎn)：測量時發(fā)現(xiàn)血壓偏低時，應(yīng)加測對側(cè)上臂血壓。雙側(cè)收縮壓相差10 mm Hg以內(nèi)，視為正常血壓差異，記錄高的一側(cè)血壓數(shù)值，并以此作結(jié)論;若雙側(cè)收縮壓相差大于10 mm Hg，應(yīng)警惕大動脈炎等疾病，須另做有關(guān)檢查，以明確診斷。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：作為體檢，一般不需輔助檢查即可作出血壓是否合格的結(jié)論。

　　2.3 注意事項(xiàng)

　　2.3.1 關(guān)于影響血壓測量結(jié)果因素的控制 在各種入職體檢(包括公務(wù)員錄用體檢)中，血壓測量都是一個容易發(fā)生偏差的項(xiàng)目，因此應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：

　　1)應(yīng)對參檢人員進(jìn)行培訓(xùn)，合格后方可上崗體檢。測血壓的護(hù)士和內(nèi)科體檢、主檢醫(yī)師必須熟悉血壓的測量和認(rèn)定方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　2)在大樣本的群體體檢中應(yīng)做好血壓測量和診斷、結(jié)論的質(zhì)量控制，以便及時發(fā)現(xiàn)和糾正過寬、過嚴(yán)等傾向性問題。

　　3)認(rèn)真細(xì)致地做好有爭議個體的復(fù)查、結(jié)論工作。

　　2.3.2 關(guān)于基礎(chǔ)血壓的測量 為便于掌握，以下幾條可作為取得基礎(chǔ)血壓的主要條件：

　　1)受檢者狀態(tài)：近日無嚴(yán)重失眠、無高度精神壓力和緊張情緒;1周(通常與大多數(shù)降壓藥物的5個半衰期相近)內(nèi)未服用各類有降或升血壓作用的藥物、保健品、某些食物等;測壓前2小時內(nèi)無較劇烈的體力、腦力活動;體檢過程中避免精神亢奮、緊張，保持安靜、從容、少語。

　　2)體檢場所：體檢秩序良好，無明顯擁擠、嘈雜，無通風(fēng)不良、溫度過高或過低等情況存在;科室間距離適宜，最好無須上下樓梯。

　　3)血壓測量室：室內(nèi)相對面積寬松，除1名正在測量者外，只應(yīng)留1名待檢者。室外有待測休息室，每名受檢者測壓前應(yīng)靜坐休息5～10分鐘，整個體檢過程中受檢者不能跑、快速上下樓、說笑打鬧等。

　　4)血壓計(jì)：使用水銀柱式血壓計(jì)，事先應(yīng)校正。

　　袖帶性血壓誤差的粗略校正：血壓計(jì)袖帶寬度是針對95%的成人上臂周徑設(shè)計(jì)的，上臂周徑過大(粗)者，所測血壓值較實(shí)際血壓偏高，記錄時可適當(dāng)減3～5 mm Hg;上臂周徑過小(細(xì))者，記錄時可適當(dāng)加3～5 mm Hg。

　　5)正確測量血壓及認(rèn)定：詳見本《手冊》第2篇第1.1.2節(jié)“血壓測量”。

　　6)血壓測量的質(zhì)量控制：體檢中血壓高的檢出率常常高于相應(yīng)人群高血壓的患病率，其原因中，較多見的是體檢環(huán)境嘈雜、擁擠，受檢者精神緊張、狀態(tài)不穩(wěn)定(如匆忙急躁、走動多甚至跑步上樓等)、血壓測量方法不規(guī)范等。在涉及到是否合格的選拔性體檢中，以精神緊張因素所致者尤為多見。因此對每批規(guī)模較大的體檢，血壓測量應(yīng)當(dāng)有質(zhì)量控制，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓高的檢出率明顯高出相應(yīng)人群高血壓的患病率(例如18～35歲人群的高血壓患病率約5%左右)時，應(yīng)注意尋找出可能存在的普遍性干擾因素并加以改進(jìn)。

　　7)關(guān)于血壓的復(fù)查：首次測量血壓高于合格標(biāo)準(zhǔn)者允許復(fù)查。為保證測量數(shù)值的真實(shí)性，復(fù)查應(yīng)在同一天完成。宜選擇在本批次體檢已近結(jié)束、現(xiàn)場人員已明顯減少、測量工作已相對寬松時進(jìn)行。可重復(fù)測量2～3次，每次間隔15～30分鐘，選其中低值記入體檢表。復(fù)查應(yīng)在首次血壓測量后2小時內(nèi)完成。

　　2.3.3 關(guān)于血壓合格與否的結(jié)論

　　1)既往有明確高血壓病史且正在服用降壓藥物治療者，即便本次血壓測量值在正常范圍，仍應(yīng)診斷為高血壓，不合格。

　　2)有高血壓病史但近1周內(nèi)確實(shí)未服用降壓藥者，應(yīng)以本次血壓測量結(jié)果作為診斷和結(jié)論的依據(jù)，因?yàn)槠潴w內(nèi)已無降壓藥作用，本次測量值應(yīng)視為其基礎(chǔ)血壓。

　　3)病史中的高血壓是病因明確的某種繼發(fā)性高血壓者，除非病因已徹底去除，否則一律作不合格結(jié)論。這是因?yàn)槔^發(fā)性高血壓本身可能有血壓波動(如嗜鉻細(xì)胞瘤)，且對健康和工作的影響多大于原發(fā)性高血壓。

　　2.3.4 對故意隱瞞高血壓病史(包括服用降壓藥物史)者，按有關(guān)規(guī)定辦理。

　　3 關(guān)于血液病

　　第三條 血液病，不合格。單純性缺鐵性貧血，血紅蛋白男性高于90 g/L、女性高于80 g/L，合格。

　　3.1 條文解釋

　　血液系統(tǒng)由血液與造血器官組成，造血器官包括骨髓、脾臟、淋巴結(jié)及分散在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)。血液系統(tǒng)疾病系指原發(fā)于和主要累及血液與造血器官的疾病(前者如白血病，后者如缺鐵性貧血)，俗稱血液病?；计渌到y(tǒng)性疾病而有血液方面改變者，只能稱為系統(tǒng)性疾病的血液學(xué)表現(xiàn)，而非真正的血液病。

　　血液病一般可分為紅細(xì)胞疾病(主要為各種貧血)、白細(xì)胞疾病、出血性疾病、造血干細(xì)胞疾病等，臨床上主要表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱及惡性細(xì)胞浸潤所致的淋巴結(jié)、肝、脾腫大等，不同疾病又各有其特點(diǎn)?，F(xiàn)僅就較常見的一些疾病做簡要說明。

　　3.1.1 貧血 系指單位容積血液中血紅蛋白含量低于參考值的下限，同時常伴有不同程度的紅細(xì)胞數(shù)量和紅細(xì)胞壓積減少。一般認(rèn)為，在平原地區(qū)，血紅蛋白含量成人男性<120 g/L, 女性<110 g/L，即可診斷為貧血。貧血可原發(fā)于造血器官疾病，也可繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病(如慢性腎病、慢性肝病、各種病原所致慢性感染、惡性腫瘤等)。貧血的病因?qū)W判斷非常重要，病因不同預(yù)后各異，除某些原因造成的缺鐵性貧血外，往往難以徹底治愈，屬體檢不合格。常見的貧血有以下幾種：

　　1)缺鐵性貧血：是最常見的一種貧血，系體內(nèi)缺乏合成血紅蛋白所必需的鐵所致，其特點(diǎn)為小細(xì)胞低色素性貧血。常見病因包括慢性失血(如月經(jīng)多、痔出血、潰瘍病、鉤蟲病等)和鐵吸收不良(如胃大部分切除術(shù)后、長期腹瀉、胃酸缺乏、嗜好濃茶等)。預(yù)后取決于病因能否消除，若能消除病因，貧血多能很快糾正。所謂單純性缺鐵性貧血，也是從病因角度而言，主要指不良飲食習(xí)慣或月經(jīng)過多、痔出血等原因引起的貧血，此類貧血在血紅蛋白含量男性不低于90 g/L、女性不低于80g/L時癥狀并不明顯，病因易消除，對機(jī)體影響較小，病因消除后血紅蛋白含量易恢復(fù)正常，預(yù)后較好，故可按合格處理。

　　2)再生障礙性貧血：簡稱再障，是多種病因引起骨髓造血功能衰竭及造血微環(huán)境損傷所導(dǎo)致的以全血細(xì)胞減少為主要特征的一種綜合病征。常見病因有藥物、化學(xué)毒物、電離輻射、病毒感染、骨髓增生異常等。再障分為急性型和慢性型兩種。急性型起病急、進(jìn)展迅速，臨床主要表現(xiàn)為出血(如消化道出血、血尿、眼底出血和顱內(nèi)出血等)，容易并發(fā)感染，病死率高;慢性型起病緩慢，多以貧血為主要表現(xiàn)，病程較長，緩解、發(fā)作可反復(fù)交替，遷延多年不愈。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

　　3)巨幼細(xì)胞性貧血：是由于葉酸和/或維生素B12缺乏致DNA合成障礙所引起的貧血。其特點(diǎn)為造血細(xì)胞體積增大，涉及紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列，臨床上常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少及伴胃腸道癥狀。常見原因?yàn)殚L期素食、偏食、蔬菜烹調(diào)不當(dāng)、不適當(dāng)?shù)墓?jié)食、胃腸道疾病引起吸收不良、服用干擾葉酸和/或維生素B12吸收的藥物等。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

　　4)骨髓病性貧血：是由于骨髓被腫瘤細(xì)胞或異常組織浸潤而引起的繼發(fā)性貧血，其特點(diǎn)為骨痛、骨質(zhì)破壞，貧血伴幼粒幼紅細(xì)胞血像。常見病因有急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥及轉(zhuǎn)移癌等。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

　　5)溶血性貧血：系因紅細(xì)胞破壞加速、超過骨髓造血功能的代償能力而發(fā)生的貧血，其主要特點(diǎn)為貧血、黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多及骨髓幼紅細(xì)胞增生。溶血原因可由紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與功能缺陷、酶缺陷等紅細(xì)胞遺傳缺陷所致，也可由感染、理化、免疫、代謝等后天因素而引起。根據(jù)紅細(xì)胞破壞的主要場所可分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。兩者均作不合格結(jié)論。

　　3.1.2 紅細(xì)胞增多癥 是指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白含量和紅細(xì)胞壓積明顯高于參考值，通常血紅蛋白≥180 g/L、紅細(xì)胞數(shù)≥6.0×1012/L或紅細(xì)胞壓積≥0.55即可診斷為紅細(xì)胞增多癥。其病因有多種，可以是血漿容量減少造成的相對性紅細(xì)胞增多，也可以是組織缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，也有原因不明的真性紅細(xì)胞增多癥(也稱原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥)。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥者是否合格，需視病因情況而定。對一時性脫水所致血紅蛋白含量及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)略超過參考值、經(jīng)正常飲水可糾正者，可作出合格的結(jié)論;對其他病因所致者，均應(yīng)根據(jù)原發(fā)病性質(zhì)，作出不合格結(jié)論。

　　1)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥：各種原因引起的組織缺氧都可導(dǎo)致代償性的紅系細(xì)胞增生即繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。常見原因?yàn)槲鼰熯^多、高原性紅細(xì)胞增多癥、青紫型先天性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病、腫瘤、腎臟疾病、肥胖-肺通氣不良綜合征等。

　　2)真性紅細(xì)胞增多癥：是一種以紅系細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增殖性疾病，起病緩慢，其特點(diǎn)為皮膚黏膜暗紅、脾大、紅細(xì)胞數(shù)及血容量增加伴全血細(xì)胞增多，常有神經(jīng)系統(tǒng)及血液循環(huán)功能障礙、血栓形成、心力衰竭等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.1.3 白細(xì)胞疾病 包括各類白細(xì)胞減少和增多性疾病。

　　1)白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：白細(xì)胞減少癥是指外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L，其中以中性粒細(xì)胞減少占絕大多數(shù)，當(dāng)中性粒細(xì)胞總數(shù)<0.5×109/L時稱為粒細(xì)胞缺乏癥。兩者的病因大致相同。最常見的病因有藥物(抗腫瘤藥物、免疫抑制藥、抗生素、抗甲狀腺藥物、抗心律失常藥、抗組織胺藥及鎮(zhèn)靜藥等)反應(yīng)、放射性和化學(xué)物質(zhì)損傷、免疫介導(dǎo)的骨髓損傷、骨髓被異常細(xì)胞浸潤(如腫瘤細(xì)胞)、某些細(xì)菌和病毒感染、粒細(xì)胞成熟障礙(如葉酸、維生素B12缺乏所致者)等。此外，在血池中分布異常、需求增加、消耗破壞加速也可引起此癥。

　　由于大多數(shù)病因是后天因素，在病因未消除、白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞數(shù)未恢復(fù)到正常并持續(xù)穩(wěn)定前，作不合格結(jié)論。

　　2)中性粒細(xì)胞增多癥：是指外周血中性粒細(xì)胞數(shù)>7.0×109/L[白細(xì)胞參考值(4.0～10.0)×109/L，中性粒細(xì)胞占50%～70%，故其絕對值應(yīng)≤7.0×109/L]。其病因主要有急性感染、組織壞死、嚴(yán)重?zé)齻?、中毒、藥物反?yīng)、骨髓增殖性疾病(慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化)、某些惡性腫瘤等;也可因生理性原因如妊娠、情緒激動、劇烈運(yùn)動等發(fā)生。本病是否合格需視病因情況而定，對于可能為輕度炎癥、運(yùn)動或情緒因素所致，白細(xì)胞輕度升高且復(fù)查能恢復(fù)正常者，可作合格結(jié)論。

　　3.1.4 惡性淋巴瘤 是指原發(fā)于免疫系統(tǒng)(淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織)的惡性腫瘤，其特點(diǎn)是淋巴細(xì)胞或/和組織細(xì)胞大量增生。臨床上常表現(xiàn)為無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，肝脾腫大，晚期可見惡液質(zhì)和貧血等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.1.5 多發(fā)性骨髓瘤 為惡性漿細(xì)胞增生疾病中最常見的一種，其特點(diǎn)是單克隆漿細(xì)胞在骨髓中呈腫瘤性增生，從而破壞骨組織。臨床上主要表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、貧血、高血鈣、腎功能損害及易發(fā)生感染等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.1.6 脾功能亢進(jìn) 是一種綜合征，可由多種原發(fā)或繼發(fā)病因所引起，如感染、淤血(心力衰竭、肝硬化、門靜脈或脾靜脈阻塞等)、異常免疫反應(yīng)、骨髓增殖性疾病等。臨床特點(diǎn)是脾臟腫大伴有血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板單獨(dú)或同時減少。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.1.7 出血性疾病 正常的止血機(jī)制由血管、血小板及凝血機(jī)制三方面協(xié)同作用共同完成，任何一個方面發(fā)生障礙都可導(dǎo)致異常出血，即出血不止或過多，稱為出血性疾病。

　　1)血小板減少癥：是指外周血中血小板計(jì)數(shù)低于參考值下限(100×109/L)。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L時可能會有出血，低于20×109/L時出血癥狀會加重，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血點(diǎn)(直徑<2 mm)、紫癜(直徑3～5 mm)或瘀斑(直徑>5 mm)、牙齦出血、鼻出血，重者可有內(nèi)臟出血，如便血和尿血等。引起血小板減少的病因很多且復(fù)雜，絕大多數(shù)情況下這些病因是難以糾正的，作為體檢，也不必進(jìn)行病因?qū)W診斷，血小板減少癥一經(jīng)診斷，一般作不合格結(jié)論。若確能證實(shí)為病毒感染、藥物因素等所致血小板一時性輕度減少，無出血傾向，消除上述因素后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)能恢復(fù)正常水平者，可按合格處理。

　　2)血小板減少性紫癜：屬血小板減少癥的一種類型，包括特發(fā)性、繼發(fā)性及血栓性血小板減少性紫癜，其共同特點(diǎn)是有出血癥狀并伴血小板減少。本病根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不難診斷，作為體檢，無須再作分類診斷。一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3)過敏性紫癜：是一種較常見的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是由于機(jī)體對某些物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起毛細(xì)血管壁通透性和脆性增高，導(dǎo)致滲出性出血。主要病因有感染、藥物、食物等因素。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型及混合型。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　4)血友?。菏且唤M因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，以陽性家族史、幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出血不止、血腫形成及關(guān)節(jié)出血為特征。本病是一種終身性疾病，尚無根治方法，一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.1.8 白血病 系造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，約占癌癥總發(fā)病率的5%左右。其特征是某一類型的白血病細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中呈腫瘤性增生，并浸潤體內(nèi)其他器官和組織，正常造血受抑制，而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。臨床上常有貧血、發(fā)熱、感染、出血和肝、脾、淋巴結(jié)不同程度的腫大等表現(xiàn)。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

　　3.2 診斷要點(diǎn)

　　3.2.1 缺鐵性貧血

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無慢性失血史(如月經(jīng)過多、潰瘍病出血、痔出血等)及導(dǎo)致鐵吸收障礙的原發(fā)疾病(如胃大部切除史、萎縮性胃炎、長期腹瀉史等)，注意尋找貧血的病因?qū)W證據(jù);有無貧血的癥狀，如頭暈、乏力、活動后心慌氣短等。

　　2)查體要點(diǎn)：皮膚黏膜蒼白是貧血的主要體征，一般以觀察甲床、手掌皮膚皺褶、口腔黏膜、瞼結(jié)膜較為可靠。注意有無其他體征如口角炎、舌炎、心率增快等。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　血常規(guī)：是診斷貧血的主要依據(jù)，可采用全自動血細(xì)胞儀進(jìn)行分析，缺鐵性貧血特征為小細(xì)胞低色素性貧血。一般通過血常規(guī)檢查并結(jié)合病史、體征，多可明確診斷。

　　網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：在貧血者中應(yīng)作為常規(guī)補(bǔ)充檢查。缺鐵性貧血者網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常。

　　不能確定貧血性質(zhì)時，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件選擇進(jìn)一步檢測項(xiàng)目，如測定血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力或紅細(xì)胞游離原卟啉等，以確定是否為缺鐵性貧血，并進(jìn)一步尋找缺鐵病因，以便作出是否合格的結(jié)論。

　　3.2.2 再生障礙性貧血

　　1)病史詢問要點(diǎn)：注意詢問可能存在的病因(病毒感染，服用藥物，接觸放射線、毒素或化學(xué)品工作環(huán)境等)、起病時間、貧血癥狀(乏力、頭昏、心悸、氣短等)、有無易感染(經(jīng)常發(fā)熱)及出血史(鼻出血、牙齦出血、結(jié)膜出血、嘔血、咯血、便血等)。

　　2)查體要點(diǎn)：注意皮膚黏膜有無蒼白、出血點(diǎn)、瘀斑、血腫等，有無發(fā)熱、感染等。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　血常規(guī)：主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞(紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板)減少，如果僅紅系細(xì)胞減少，則為純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。再生障礙性貧血的特點(diǎn)是呈正色素正細(xì)胞性貧血。

　　網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：顯著減少。

　　對公務(wù)員體檢而言，只要發(fā)現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，即作不合格結(jié)論，一般無須再進(jìn)行全血細(xì)胞減少的病因?qū)W診斷。

　　3.2.3 巨幼細(xì)胞性貧血

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無葉酸及維生素B12缺乏的常見病因(如烹調(diào)加熱時間過長、偏食、完全性素食、慢性胃腸道疾病、服用干擾葉酸及維生素B12吸收的藥物等)，有無貧血癥狀(乏力、頭昏、心悸、氣短等)，有無伴隨的消化道癥狀(如食欲不振、惡心、腹瀉等)。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無皮膚黏膜蒼白(同缺鐵性貧血)、舌乳頭萎縮或消失，有無肌力異常、步行障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　血常規(guī)：呈大細(xì)胞性貧血特征，白細(xì)胞和血小板也常減少。

　　若不能確定貧血性質(zhì)，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件選擇進(jìn)一步檢測項(xiàng)目，如血清維生素B12、葉酸和紅細(xì)胞葉酸測定等，以確立診斷及結(jié)論。

　　3.2.4 骨髓病性貧血

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無引起骨髓病性貧血的原發(fā)疾病史(急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥及轉(zhuǎn)移癌等)，有無骨痛、骨折史。

　　2)查體要點(diǎn)：注意貧血、肝脾腫大及原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查呈正常細(xì)胞性貧血。

　　對貧血、骨痛伴無確切原因可解釋的肝脾腫大等可疑病例，必要時可組織會診或做進(jìn)一

　　步檢查，如骨X線片有無骨質(zhì)破壞，骨髓片有無瘤細(xì)胞，以及有無幼粒幼紅細(xì)胞血像等，以明確診斷。

　　3.2.5 溶血性貧血

　　1)病史詢問要點(diǎn)：血管內(nèi)溶血為急性，多較嚴(yán)重，在體檢中少見;體檢中若發(fā)現(xiàn)本病，多為慢性血管外溶血所致，應(yīng)詢問蒼白、乏力的起病時間，先天性者常為自幼起病，后天性者應(yīng)詢問有無輸血、服用特殊藥物或食物及相關(guān)原發(fā)疾病史。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無皮膚黏膜蒼白、心率加快、鞏膜黃染、肝脾腫大等體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　血常規(guī)：呈正常細(xì)胞性貧血。

　　網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：多升高。

　　一般根據(jù)貧血特點(diǎn)以及兼有黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高即可診斷?？梢刹±勺鲞M(jìn)一步檢查，如血膽紅素(本病的特征是以血清間接膽紅素增高為主)、游離血紅蛋白、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿等，以進(jìn)一步確診。

　　3.2.6 紅細(xì)胞增多癥

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無慢性缺氧性疾病(如肺原性心臟病、先天性心臟病、嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征等)史及高原居住史、生理性脫水病史等。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無顏面紅紫等多血質(zhì)外貌，有無脾腫大、高血壓等體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查血紅蛋白≥180 g/L，紅細(xì)胞數(shù)≥6.0×1012/L，白細(xì)胞和血小板數(shù)也多增高。

　　3.2.7 白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無導(dǎo)致本病的病因(如藥物、中毒、感染、某些營養(yǎng)素缺乏等)及繼發(fā)感染史。

　　2)查體要點(diǎn)：本病一般沒有陽性體征，主要通過病史提示及血液檢驗(yàn)來診斷。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于參考值下限，紅細(xì)胞及血小板一般正常。根據(jù)白細(xì)胞減少程度診斷為白細(xì)胞減少癥或粒細(xì)胞缺乏癥。

　　3.2.8 中性粒細(xì)胞增多癥

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無引起中性粒細(xì)胞增多的病因，如急性感染、組織壞死、嚴(yán)重?zé)齻⒅卸?、藥物反?yīng)、骨髓增殖性疾病(慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化)、某些惡性腫瘤等。

　　2)查體要點(diǎn)：重點(diǎn)檢查有無原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞絕對值>7.0×109/L，即可作出診斷。

　　3.2.9 惡性淋巴瘤

　　1)病史詢問要點(diǎn)：以往有無淋巴瘤病史，對有淺表淋巴結(jié)腫大體征者應(yīng)重點(diǎn)詢問淋巴結(jié)腫大的進(jìn)展情況以及有無疼痛、發(fā)熱等癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：有無全身淺表淋巴結(jié)腫大，若有注意其硬度、活動度、是否融合;有無肝脾腫大。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　血常規(guī)：可有貧血、淋巴細(xì)胞數(shù)量增多。

　　胸部X線片：可見縱隔陰影增寬、肺門淋巴結(jié)腫大。

　　腹部B超：除肝脾腫大外，可見腹膜后淋巴結(jié)腫大。

　　以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)者，必要時可取淋巴結(jié)活檢，以進(jìn)一步明確診斷。

　　3.2.10 多發(fā)性骨髓瘤

　　1)病史詢問要點(diǎn)：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，早期主要表現(xiàn)為骨痛、易骨折，病史詢問時應(yīng)注意。

　　2)查體要點(diǎn)：本病體征一般不明顯，有時可見貧血，診斷主要是依靠病史提示和有針對性的輔助檢查。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：對有骨痛或病理性骨折、貧血、反復(fù)發(fā)熱等可疑病例，必要時可組織會診或做進(jìn)一步檢查，根據(jù)骨骼X線片有無溶骨及骨質(zhì)破壞、骨髓片有無異常漿細(xì)胞增多、尿本周蛋白是否陽性、血漿蛋白電泳有無M成分等作出診斷。

　　3.2.11 脾功能亢進(jìn)

　　1)病史詢問要點(diǎn)：既往有無慢性肝炎、血吸蟲病等疾病史，注意尋找原發(fā)疾病的線索。

　　2)查體要點(diǎn)：查體可見脾臟腫大及原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　血常規(guī)：全血細(xì)胞減少或白細(xì)胞、血小板減少。

　　腹部B超：顯示脾臟腫大。

　　一般根據(jù)血液檢查特點(diǎn)、B超檢查提示脾臟腫大，結(jié)合原發(fā)疾病綜合判斷，即可診斷。

　　3.2.12 血小板減少癥

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無反復(fù)的皮膚黏膜出血(如鼻出血或牙齦出血)史。

　　2)查體要點(diǎn)：注意出血的性狀和部位，有無紫癜、牙齦出血點(diǎn)、口腔黏膜血皰等，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)低于參考值下限，即可診斷。

　　3.2.13 血小板減少性紫癜

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無反復(fù)的皮膚黏膜出血史，如鼻出血或牙齦出血，有無家族出血史。

　　2)查體要點(diǎn)：注意有無紫癜、牙齦出血點(diǎn)、口腔黏膜血皰等，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)低于參考值下限。

　　有出血癥狀并伴血小板減少即可診斷。

　　3.2.14 過敏性紫癜

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無自發(fā)性的皮膚紫癜，尤其是兩下肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)紫癜，紫癜治療情況，是否可自發(fā)消退;有無其他類型紫癜的相關(guān)癥狀如腹痛、關(guān)節(jié)痛、血尿等。

　　2)查體要點(diǎn)：單純型過敏性紫癜病變僅表現(xiàn)在皮膚，紫癜的特點(diǎn)是分布于四肢、臀部，多在伸側(cè)，多為對稱性，皮疹分批出現(xiàn)，可高出皮面伴癢感;其他各型紫癜可在皮膚紫癜發(fā)生前或發(fā)生后出現(xiàn)相應(yīng)體征，如腹型紫癜可有腹部臍周壓痛，關(guān)節(jié)型紫癜可見關(guān)節(jié)紅腫、壓痛及功能障礙，腎型紫癜可有水腫、血壓增高等，結(jié)合紫癜特點(diǎn)一般容易診斷。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　　血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)正常。

　　尿常規(guī)：腎型紫癜可有鏡下血尿、尿蛋白陽性。

　　3.2.15 血友病

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無家族史，有無皮膚黏膜自發(fā)出血或輕傷后出血不止史，或月經(jīng)過多史，創(chuàng)傷或手術(shù)時有無異常出血史等。

　　2)查體要點(diǎn)：發(fā)作期可有關(guān)節(jié)腫脹和壓痛等體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：本病主要通過病史進(jìn)行診斷，必要時可進(jìn)一步做凝血時間、部分凝血活酶時間等血液學(xué)檢查確診。

　　3.2.16 白血病

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無發(fā)熱、出血、貧血等相關(guān)癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：檢查有無皮膚黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，有無貧血貌，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大及胸骨壓痛等體征。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)可升高，分類可見各期白細(xì)胞;多呈正常細(xì)胞性貧血。

　　可疑病例應(yīng)及時請血液科會診，必要時作骨髓檢查以明確診斷。

　　3.3 注意事項(xiàng)

　　3.3.1 血液病種類繁多，臨床表現(xiàn)多種多樣，體檢中應(yīng)盡量詳細(xì)詢問并記錄病史(本人應(yīng)如實(shí)反映)，以尋找原發(fā)疾病線索;查體應(yīng)認(rèn)真全面，避免遺漏重要體征;除了血常規(guī)檢查，必要時可增加實(shí)驗(yàn)室輔助檢查項(xiàng)目。要綜合分析病史詢問、查體和輔助檢查結(jié)果，盡可能地避免漏診。

　　3.3.2 血液病多屬于全身性、難治性疾病，對健康的影響大多較為嚴(yán)重，故原則上均按不合格處理。但有些血液病，其病因明確(如病毒感染、藥物反應(yīng)、炎癥等)且易于糾正，對健康影響較小(如只引起血小板或白細(xì)胞一過性輕度減少或增高、輕度缺鐵性貧血等)，消除病因后復(fù)查能夠很快恢復(fù)正常，可按合格處理。

　　3.3.3 血液病的病因復(fù)雜，有些病因體檢中一時難以明確，且體檢的目的主要不是針對病因?qū)ふ抑委煼椒ǎ蕬?yīng)注意把握疾病的診斷，能夠作出是否合格的結(jié)論即可。除貧血外，對其他一些血液病的病因?qū)W診斷、病名診斷不必過分深究，例如可作出血小板減少癥、紫癜等初步診斷并在此基礎(chǔ)上作出不合格結(jié)論，而沒有必要作出是何種血小板減少癥、何種紫癜的診斷。

　　4 關(guān)于結(jié)核病

　　第四條 結(jié)核病不合格。但下列情況合格：

　　1.原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎，臨床治愈后穩(wěn)定1年無變化者;

　　2.肺外結(jié)核?。耗I結(jié)核、骨結(jié)核、腹膜結(jié)核、淋巴結(jié)核等，臨床治愈后2年無復(fù)發(fā)，經(jīng)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)檢查無變化者。

　　4.1 條文解釋

　　結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌侵入人體后引起的慢性傳染病。結(jié)核分枝桿菌可侵犯各個臟器，但由于它主要是通過呼吸道傳播，故結(jié)核病以肺結(jié)核最為多見，約占結(jié)核病總數(shù)的90%。臨床表現(xiàn)可分為全身癥狀和局部癥狀，前者表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振等，后者主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》，肺結(jié)核被列為乙類傳染病進(jìn)行管理，痰涂片或培養(yǎng)找到結(jié)核分枝桿菌的患者是結(jié)核病的傳染源，也是結(jié)核病控制工作的重點(diǎn)對象。

　　4.1.1 結(jié)核病的臨床分類 采用1998年制定的中國結(jié)核病分類法。

　　1)原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)： 指初次感染引起的結(jié)核病，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多數(shù)患者臨床癥狀輕微。本型肺結(jié)核多見于兒童，近年來青年和成年人發(fā)病率有增高趨勢。

　　2)血行播散性肺結(jié)核(Ⅱ型)： 結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血流后廣泛散布到肺而引起的肺結(jié)核。急性血行播散性肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)系大量結(jié)核分枝桿菌一次或短期內(nèi)多次進(jìn)入血流播散至肺部所致;亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核系少數(shù)結(jié)核分枝桿菌在較長時間內(nèi)多次進(jìn)入血流播散至肺部所致。

　　3)繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)： 是成年肺結(jié)核中的最常見類型，多數(shù)為體內(nèi)潛伏的結(jié)核分枝桿菌重新繁殖引起已靜止的原發(fā)病灶重新活動所致，少數(shù)為外源性再感染所致。本型肺結(jié)核包含浸潤型和慢性纖維空洞型肺結(jié)核。

　　4)結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)： 可發(fā)生于任何年齡，胸膜炎可與肺部結(jié)核同時出現(xiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生而肺內(nèi)未見結(jié)核病灶，臨床上分為干性和滲出性結(jié)核性胸膜炎。

　　5)其他肺外結(jié)核(Ⅴ型)： 按結(jié)核病灶所在的部位及臟器命名，如腎結(jié)核、骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腹膜結(jié)核(結(jié)核性腹膜炎)、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核及淋巴結(jié)核等。

　　4.1.2 結(jié)核病臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 《標(biāo)準(zhǔn)》中所列的各種結(jié)核病，包括現(xiàn)癥患者及經(jīng)治療但還未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)者，均作不合格結(jié)論。另外，對血行播散性肺結(jié)核，《標(biāo)準(zhǔn)》未作出明確說明，是因?yàn)榇诵头谓Y(jié)核病變廣泛，治療后病變完全吸收者視為臨床治愈，病變?nèi)诤险甙蠢^發(fā)性肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)處理。

　　按照本條款規(guī)定，結(jié)核病必須達(dá)到臨床治愈并穩(wěn)定1～2年方可作合格結(jié)論。具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　【肺結(jié)核臨床治愈】

　　經(jīng)規(guī)范療程(初治6個月，復(fù)治8～12個月，耐藥及耐多藥病例18～24個月)的抗結(jié)核藥物治療，停藥后病變?nèi)课栈驘o活動性(病灶穩(wěn)定)，經(jīng)過1年的觀察隨訪，無細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)和病灶活動(痰抗酸菌涂片每月3次、連續(xù)6個月均陰性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性)，可以作出臨床治愈的診斷及合格的結(jié)論。

　　【肺外結(jié)核臨床治愈】

　　經(jīng)規(guī)范療程的抗結(jié)核藥物治療，停藥后病變?nèi)课栈驘o活動性(病灶穩(wěn)定)，分泌物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)過2年的觀察隨訪，無細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)和病灶活動，可以作出臨床治愈的診斷及合格的結(jié)論。

　　4.2 診斷要點(diǎn)

　　4.2.1 肺結(jié)核

　　1)病史詢問要點(diǎn)：有無肺結(jié)核接觸史，有無低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振等全身癥狀，有無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀。

　　2)查體要點(diǎn)：肺結(jié)核如果病變范圍不大，體征一般并不明顯。查體中注意有無貧血貌、消瘦，肩胛間區(qū)有無濕啰音或局限性哮鳴音。結(jié)核性胸膜炎可因積液量不同體征各異，少量積液時可無異常體征;積液較多時可見患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬，嚴(yán)重胸膜增厚時患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄，兩者均表現(xiàn)呼吸運(yùn)動減弱、呼吸音減低或消失。干性胸膜炎聽診可聞及胸膜摩擦音。

　　3)輔助檢查要點(diǎn)：

　?、判夭縓線檢查：可以判斷病變部位、范圍、性質(zhì)及有無空洞形成等，并根據(jù)X線表現(xiàn)確定肺結(jié)核的類型。由于輕癥肺結(jié)核的臨床癥狀和體征多不典型或完全缺如，痰檢陽性率不高，因此胸部X線檢查成為診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)，通過常規(guī)X線胸片可以解決部分肺結(jié)核的診斷問題。但肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜繁多，且受讀片醫(yī)師水平和經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，因此應(yīng)注意避免單純依靠X線影像診斷，可結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果綜合分析后作出判斷。例如，對于X線胸片懷疑為肺結(jié)核者，必要時以CT作為補(bǔ)充檢查手段，或者進(jìn)一步做痰抗酸菌涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD5TU)、抗結(jié)核抗體檢測等，以明確診斷。

　　各型肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)如下：

　?、僭l(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺內(nèi)斑片狀滲出病變?yōu)樵l(fā)灶，沿淋巴管達(dá)相應(yīng)的肺門或縱隔淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎形成“啞鈴型”，即典型的原發(fā)綜合征，輕者可自愈;當(dāng)原發(fā)病灶吸收后，部分原發(fā)性肺結(jié)核即表現(xiàn)為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

　?、谘胁ド⑿苑谓Y(jié)核：急性粟粒型肺結(jié)核表現(xiàn)為散布于兩肺野、分布均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影，正常肺紋理常不能顯示;亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的結(jié)節(jié)狀陰影，病灶多見于兩肺中上肺野。

　?、劾^發(fā)性肺結(jié)核：病變多位于單側(cè)或雙側(cè)肺野上方，病灶的性質(zhì)復(fù)雜多樣，滲出、增殖、干酪性病變可同時并存。滲出性病灶常表現(xiàn)為云絮狀或小片狀浸潤陰影，邊緣模糊;增殖性病變多表現(xiàn)為邊緣清晰、密度增高的結(jié)節(jié)狀陰影;干酪性病變常呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀(結(jié)核球)、大片實(shí)變狀陰影。

　?、芙Y(jié)核性胸膜炎：因積液量不同，X線影像表現(xiàn)各異。少量積液時正位胸片可見肋隔角模糊或消失;中、大量積液時可見自胸腔外上斜向內(nèi)下呈弧形的均勻、密度增高陰影。若與肺部結(jié)核同時存在，X線可見肺內(nèi)病灶。干性胸膜炎X線可無異常發(fā)現(xiàn)。

　　⑵痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰抗酸菌涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是確診肺結(jié)核病最特異的方法，陽性者即可診斷。涂片或培養(yǎng)陽性表示結(jié)核病變活動，并具有傳染性，需要進(jìn)行重點(diǎn)防治。有符合肺結(jié)核的臨床和X線影像表現(xiàn)時，涂片陰性并不能除外肺結(jié)核的診斷。

　?、瞧渌o助檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性說明已感染結(jié)核分枝桿菌或接種過卡介苗，強(qiáng)陽性有助于結(jié)核病診斷。但由于結(jié)核菌素試驗(yàn)主要提示結(jié)核分枝桿菌感染后機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)烈程度，而不能說明是否患結(jié)核病，因此只能作為參考指標(biāo)，需結(jié)合其他臨床情況考慮確診。

　　4.2.2 其他肺外結(jié)核

　　1)腎結(jié)核：常繼發(fā)于全身其他器官的結(jié)核病變，尤其是肺結(jié)核。腎結(jié)核多發(fā)生在20～40歲的成人，全身癥狀一般不明顯，主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥(尿頻、尿急、尿痛)以及血尿、膿尿、腰痛等。查體時應(yīng)注意全身其他部位有無結(jié)核病灶，尤其是男性的前列腺、輸精管、附睪有無結(jié)節(jié)，腎區(qū)有無腫塊，肋脊角有無叩痛。需注意腎結(jié)核在初期臨床癥狀甚少，一般僅在檢驗(yàn)?zāi)蛞簳r有異常發(fā)現(xiàn)。腎結(jié)核的尿液檢查呈酸性反應(yīng)，可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)量增多，甚至出現(xiàn)蛋白尿和腎功能異常，進(jìn)一步做尿液涂片或培養(yǎng)查出結(jié)核分枝桿菌即可確診。腹部CT、B超檢查可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)破壞、鈣化、空洞。靜脈腎盂造影對診斷也有幫助。

　　2)骨結(jié)核：絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，常見發(fā)病部位是脊柱，其次是膝、髖、肘等關(guān)節(jié)?？捎形绾蟮蜔帷⒕氲?、食欲減退、盜汗和體重減輕等全身中毒癥狀。查體可見患病關(guān)節(jié)功能障礙、腫脹、疼痛和畸形?？梢刹±龖?yīng)做相應(yīng)部位X線或CT等檢查，以明確診斷。

　　3)腹膜結(jié)核：即結(jié)核性腹膜炎，是由于結(jié)核分枝桿菌感染而引起的慢性彌漫性腹膜炎癥，分為滲出型(腹水型)、干酪型和粘連型等3種類型，以滲出型最為多見。如果3種類型重疊存在，稱為混合型。除全身中毒癥狀(低熱、盜汗、乏力、消瘦等)外，查體可有腹部壓痛伴反跳痛，粘連型者腹壁觸診有柔韌感(揉面感);可有腹水征;腹部包塊多見于粘連型或干酪型。

　　4)淋巴結(jié)核：重點(diǎn)詢問有無結(jié)核病密切接觸史、結(jié)核病病史或淋巴結(jié)核破潰史。頸淋巴結(jié)核較為多見，早期表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)慢性無痛性腫大，淋巴結(jié)質(zhì)硬、成堆、活動或粘連成串，也可液化破潰形成慢性竇道。X線胸片有時可伴有肺部結(jié)核病灶。對可疑病例，可進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查，以明確診斷。

　　4.3 注意事項(xiàng)

　　4.3.1 凡臨床診斷為進(jìn)展期的肺結(jié)核均屬活動性肺結(jié)核，無論其是否排菌、是否具有傳染性，均作不合格結(jié)論。已愈合的陳舊性肺結(jié)核，例如結(jié)核病灶硬結(jié)、鈣化，結(jié)核性胸膜炎治愈后僅遺留胸膜肥厚、粘連等，可作合格結(jié)論。

　　4.3.2 結(jié)核病臨床治愈須以二級以上專科醫(yī)院(含二級?？漆t(yī)院)或結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)出具的診斷證明為依據(jù)，診斷證明應(yīng)有病情摘要，內(nèi)容包括診斷、用藥經(jīng)過、停藥時間、療效以及目前情況，以作為判斷是否合格的依據(jù)。

　　5 關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病

　　第五條 慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘，不合格。

　　5.1 條文解釋

　　5.1.1 慢性支氣管炎 是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，發(fā)病與吸煙、環(huán)境衛(wèi)生等有密切關(guān)系，是一種常見病、多發(fā)病。臨床分為單純型與喘息型兩型，前者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰，發(fā)作時癥狀輕、時間短，肺功能良好;后者一般發(fā)生在支氣管阻塞的基礎(chǔ)上，除咳嗽、咯痰外尚有氣喘癥狀，多并發(fā)阻塞性肺氣腫，屬慢性阻塞性肺病(COPD),呈進(jìn)行性發(fā)展，不能完全治愈，嚴(yán)重影響呼吸功能。單純型慢性支氣管炎，合格;慢性支氣管炎出現(xiàn)阻塞性肺氣腫合并癥時，不合格。

　　5.1.2 阻塞性肺氣腫 系終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分(包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡)膨脹，并伴有氣腔壁的破壞。主要癥狀是呼吸困難逐漸加重，多在慢性支氣管炎基礎(chǔ)上并發(fā)，最初僅在上樓或登山爬坡時有氣促，隨著病情的發(fā)展，在平地活動甚至休息時也感到氣短，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸功能衰竭、肺心病、右心衰竭等并發(fā)癥。本病為一種不可逆轉(zhuǎn)的慢性進(jìn)展性疾病，病程長，致殘率高，預(yù)后不良，不合格。

　　5.1.3 支氣管擴(kuò)張 指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥損壞管壁，以致支氣管持續(xù)性擴(kuò)張、變形、扭曲，呈不可逆性支氣管壁破壞和管腔擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和/或反復(fù)咯血，可反復(fù)多次繼發(fā)感染并引起發(fā)熱、貧血等全身癥狀，不合格。

　　5.1.4 支氣管哮喘 是嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀反復(fù)發(fā)作，常在夜間、清晨發(fā)作或加劇，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，可自行緩解或經(jīng)治療緩解。本病難以治愈，影響正常生活和工作，一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

　　5.2 診斷要點(diǎn)

　　5.2.1 慢性支氣管炎