國內(nèi)規(guī)模最大、覆蓋面最廣的心血管外科專業(yè)數(shù)據(jù)平臺

　　你能想象到在直徑只有1―2毫米的冠狀動脈上縫針的挑戰(zhàn)難度嗎？

　　“這就好像在懸崖邊跳舞”，對于國家心血管病中心副主任，北京阜外心血管病醫(yī)院副院長鄭哲教授和他的團隊來說，這是種工作常態(tài)。

　　心臟專科被譽為外科皇冠上的明珠，而冠脈外科作為冠心病療效最確切的治療手段，更是心臟外科的技術頂峰。因為冠脈的重要性，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導致患者的生命發(fā)生危險。

　　“手的靈巧必不可少，但對于醫(yī)生而言，更重要的是關注醫(yī)療服務整個過程，依靠循證醫(yī)學理念和客觀證據(jù)指導醫(yī)療實踐，真正讓每位患者從醫(yī)療技術中受益?！编嵳苷f。

　　近年來，鄭哲開展了一系列針對冠脈外科的醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管工作。每一臺冠脈搭橋手術的操作細節(jié)――體外循環(huán)時間、阻斷時間、手術出血量、血制品使用率、術后住院時間、并發(fā)癥、死亡等等――都被記錄下來。每個季度，主刀大夫們都會收到質(zhì)量評價報告，評價各個環(huán)節(jié)的技術質(zhì)量，這些細致的報告成為各位大夫不斷改進自身技術的指南，也成為新理念、新技術、新規(guī)范的說明書。

　　正是這種精益求精的態(tài)度，才造就了新的“阜外奇跡”：阜外醫(yī)院聚集了世界上規(guī)模最大的冠脈外科團隊，到2015年共完成了4768例冠脈搭橋手術。

　　但是，與歐美發(fā)達國家相比，我國冠心病手術仍存在區(qū)域發(fā)展不平衡、整體質(zhì)量不高的狀況。

　　如何將阜外的經(jīng)驗復制到其他醫(yī)院？如何全面提高手術規(guī)范程度，如何向臨床醫(yī)生傳授循證醫(yī)學理念，如何將最新的臨床研究證據(jù)快速轉(zhuǎn)化為每一位真實患者的受益，這一直是鄭哲和他的團隊思考和努力的方向。

　　2004年，阜外醫(yī)院團隊聯(lián)合了國內(nèi)30多家心臟中心開始建設中國心血管外科注冊登記系統(tǒng)，砥礪十年，已有97家單位參與到這項工作中。該系統(tǒng)已成為我國最具代表性的心臟外科數(shù)據(jù)庫，為我國醫(yī)療質(zhì)量評價和改善工作提供了珍貴的第一手資料。

　　經(jīng)過十年的不懈努力，來自中國心血管外科注冊登記研究的數(shù)據(jù)顯示，我國的冠脈搭橋手術死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率正在逐年下降，目前已跟美國的整體水平不相上下。阜外醫(yī)院的協(xié)作醫(yī)院冠脈搭橋院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率逐年降低。在2016年北京市科學技術獎評選中，該項目榮獲一等獎。

　　國家級數(shù)據(jù)研究平臺梳理冠心病手術差異

　　“近20年冠心病發(fā)病率明顯升高，這與經(jīng)濟發(fā)展有關系，現(xiàn)在人們的飲食油脂高，以及高血壓、糖尿病等人群的增加，都讓冠心病患者急劇增長。” 項目團隊負責人鄭哲告訴記者。

　　被譽為“在心臟上跳舞”的心血管手術，技術挑戰(zhàn)難度極大?！靶难芡饪剖中g是外科手術中最復雜的，做不好就是死亡，對團隊的要求非常高?！编嵳苷f。

　　長期以來，我國心血管外科數(shù)據(jù)極其匱乏，現(xiàn)有數(shù)據(jù)缺乏代表性、準確性、時效性；同時我國幅員遼闊，不同地區(qū)間社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，醫(yī)療條件差距很大，迫切需要建立完善、協(xié)同的防治網(wǎng)絡。

　　項目團隊發(fā)現(xiàn)，我國的冠心病手術量在增長，但手術質(zhì)量差別很大，病人住院的時間和費用差別很大。

　　怎么改變這種差距？

　　“解決冠心病外科手術區(qū)域發(fā)展不平衡、整體質(zhì)量不高的狀況，必須是個系統(tǒng)工程?！编嵳苷f。

　　自2004年起，項目團隊組織開展全國心血管外科注冊登記研究。如今，已經(jīng)建立了涉及全國97家醫(yī)院的多中心心血管外科數(shù)據(jù)庫（CCSR），已收集逾14萬例心血管外科詳細臨床數(shù)據(jù)資料。

　　數(shù)據(jù)庫包含患者基本信息、危險因素、醫(yī)療活動及終點事件等超過300個不同種類的變量，參照臨床數(shù)據(jù)交換標準協(xié)會數(shù)據(jù)標準，可進行跨領域數(shù)據(jù)對接；收錄受試者圍術期所有重要信息，同時具有自動邏輯核查、研究進度自動統(tǒng)計、研究數(shù)據(jù)導出和電子病歷數(shù)據(jù)導入功能。

　　CCSR數(shù)據(jù)庫的建立以美國STS國家數(shù)據(jù)庫為模板，根據(jù)我國國情，篩選了適用于我國心血管外科患者注冊登記的變量，在保證信息完整的同時，避免搜集到過于冗雜的數(shù)據(jù)。

　　“我國成人心血管外科注冊登記符合我國心血管外科發(fā)展現(xiàn)狀，具有中國成人心血管外科特征，同時兼顧國際對接和交流的數(shù)據(jù)研究服務平臺，在醫(yī)療質(zhì)量改善以及臨床科研中起到重要作用?！编嵳苷f。

　　注冊登記研究數(shù)據(jù)已覆蓋國內(nèi)大約40%的冠脈搭橋和瓣膜手術，成為國內(nèi)最具有代表性的心血管外科患者層次數(shù)據(jù)注冊登記直報平臺。為實現(xiàn)臨床結(jié)果再評價，項目團隊在國內(nèi)率先組織開展醫(yī)療結(jié)果評價研究，首次描述了我國心血管外科手術規(guī)模和質(zhì)量發(fā)展趨勢，作為注冊登記研究的進一步補充。

　　通過對我國不同區(qū)域43家醫(yī)院的手術質(zhì)量分析，結(jié)果顯示：風險標化的冠脈搭橋患者院內(nèi)死亡率最低為0.7%，最高5.8%，風險標化的主要并發(fā)癥發(fā)生率最低為3.8%，最高10.1%，不同醫(yī)院間手術質(zhì)量差異顯著。

　　“有了這些研究結(jié)果，我們就可以用來制定搭橋手術標準并且指導醫(yī)療質(zhì)量高的醫(yī)院將最好的實踐經(jīng)驗推廣到醫(yī)療質(zhì)量較差的醫(yī)院?！编嵳苷f。

　　發(fā)現(xiàn)了冠脈搭橋圍術期藥物的循證醫(yī)學證據(jù)

　　作為傳統(tǒng)的心血管疾病治療藥物，β受體阻滯劑在心臟外科領域的應用已有近40年的歷史，常規(guī)在術前使用以降低術后房顫和并發(fā)癥。

　　“既往研究主要針對圍術期特別是術前β受體阻滯劑的使用，很少有人注意到臨床上搭橋手術出院醫(yī)囑里最常使用的β受體阻滯劑其實并沒有明確的循證醫(yī)學支持證據(jù)。”鄭哲表示，“近十年來，世界各國普遍加大醫(yī)療衛(wèi)生投入和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，以美國為例，心臟搭橋手術患者出院帶藥里β受體阻滯劑的使用率能達到90%以上。但這一治療方式潛在的效益國際上至今并無明確定論?！?/p>

　　中國心血管外科注冊登記研究數(shù)據(jù)顯示：我國單純冠脈搭橋患者出院時，β受體阻滯劑和他汀類降脂藥物的開藥率僅為81.5%和33%，低于美國同類患者的出院開藥率（分別為90.8%和77%）。

　　針對我國單純冠脈搭橋患者二級預防藥物開藥率不足的特點，項目團隊通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：國人冠脈搭橋患者對β受體阻滯劑和他汀類降脂藥的治療結(jié)果存在差異。

　　“通過7390例冠脈搭橋患者術后應用β受體阻滯劑3年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，搭橋術后持續(xù)服用β受體阻滯劑可以降低遠期死亡率和心腦血管事件的風險?！编嵳苷f。

　　項目團隊還發(fā)現(xiàn)，國人冠脈搭橋患者圍術期使用他汀類降脂藥物并不能降低術后心肌損傷、房顫等并發(fā)癥的發(fā)生風險，反而會增加急性腎損傷的發(fā)生率。

　　“他汀藥是降低膽固醇，降低炎癥的藥。但研究發(fā)現(xiàn)，服用該藥并沒有好處，對腎功能的損害可能更高?！编嵳苷f，“這項研究為優(yōu)化冠脈搭橋圍術期使用他汀類降脂藥物提供了有力循證醫(yī)學證據(jù)?！?/p>

　　提出并建立了冠心病外科醫(yī)療質(zhì)量國家標準

　　依托國家心血管病中心組織國內(nèi)100余位心血管外科和相關科室權威專家，自2013年每年召開心血管外科質(zhì)量控制委員會會議，就心血管外科單病種臨床路徑的設計和優(yōu)化、全國質(zhì)量控制工作的整體計劃和方向進行深入探討。

　　建成分別包含14個指標的冠脈搭橋和瓣膜手術的指標體系，這類指標涵蓋了手術過程中重要的過程變量（乳內(nèi)動脈橋使用率、二級預防藥品、血流阻斷時間等）和結(jié)局變量（死亡、二次手術、切口感染等）。

　　通過基于主成分分析和標化加權的方法為每個指標賦予合適的權重，實現(xiàn)了對所有單位的綜合評價和問題總結(jié)；同時針對關鍵環(huán)節(jié)，組織開展系列冠心病醫(yī)療質(zhì)量評價與持續(xù)改進技術研究。

　　通過我國復雜冠心病診療指南依從性評價研究，前瞻性入選全國24家醫(yī)院4636例冠心病三支病變和左主干病變患者，通過跟蹤診療過程和結(jié)果綜合，發(fā)現(xiàn)40%的血運重建治療未依從指南，不同醫(yī)院間指南依從性差異顯著，治療合理性亟待改善。

　　為此，國家心血管病中心使用該套指標體系和中國心血管外科注冊登記研究數(shù)據(jù)對所有參與單位進行質(zhì)量評價，相應的結(jié)果以單位內(nèi)公開的形式反饋給所有單位負責人，用以督促質(zhì)量改進，取得了良好的效果。

　　“通過發(fā)布年度數(shù)據(jù)報告向各協(xié)作中心反饋臨床結(jié)果和數(shù)據(jù)質(zhì)量，使協(xié)作醫(yī)院搭橋院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率逐年降低，死亡率由干預前的2.66%下降到1.44%?！编嵳苷f。

　　鄭哲透露，“十三五”期間，在國家重點研發(fā)專項的支持下，國家心血管病中心將以醫(yī)療質(zhì)量評價和臨床路徑的優(yōu)化為核心，結(jié)合大數(shù)據(jù)理念和先進的信息技術，創(chuàng)建更為高效的證據(jù)產(chǎn)出和療效評價機制，推動整體醫(yī)療質(zhì)量的快速改善。

　　也許在不遠的將來，每個中國心臟外科醫(yī)生都將通過手機、郵件等獲取冠心病患者的科學證據(jù)，指導自己的醫(yī)療工作不斷改進，最終使我國成為冠脈搭橋技術水平最高、單位間差異最小、患者也最放心的國家。